影像检查
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第34页（6589字）
X线检查对骨疾病的诊断很有价值。通过X线检查可以了解骨与关节有无实质性病变，明确病变的性质、部位、大小、范围、程度以及与周围组织的关系。观察X线照片还可判定骨龄，推断骨骼生长与发育状态，并分析某些营养及代谢疾病对骨质的影响，X线的照片复查还可了解病变进展情况，判断治疗效果以及预后等。X线检查方法有透视及照像两种。
X线透视
在下述情况下，可以利用透视进行检查：
1．骨折的整复。
2．异物的诊断、定位及手术。
3．特殊手术的定位及观察。
使用透视检查要注意X线损害。首先重视使用防护设备(铅围裙、铅手套)，同时一定注意在不影响诊断的情况下，把曝光的条件减低到最低限度，曝光时间尽量缩短。
骨折整复及异物手术，应将透视检查作为暂时借助的工具，用以观察断骨顺序排列及异物位置，手法整复或手术操作时，应当尽量停止使用X线，切忌全部过程在透视下进行。
X线照像
一、投照位置的选择
投照位置正确，能防止误诊及漏诊，避免经济及胶片的浪费，减少病人不必要曝光，所以临床医生应当对之了解及注意。投照位置有常规及特殊投照两种。
(一)四肢常规投照位置
1．正、侧位：一般部位常规采用正、侧位。这样使被检查部位能显出较完整的投影。
2．正、斜位：侧位投照有过多的骨骼影像相重时(如手、足等)，应采取正、斜位。
3．正位：当被检查部位在侧位投照时与身体其他部位相重，首次检查应当只照正位，如有需要再加照其他位置，如骨盆、肩及锁骨等。
4．侧位：有的部位在正位投照时，遮蔽影像太浓密，就只照侧位，如跟骨、髌骨等。需要时再加照轴位。
(二)脊柱常规投照位置
1．脊柱正侧位：常规摄影一般采用正侧位，即二个相互垂直的位置以显示脊柱较完整的概貌。
2．斜位：若为检查椎间孔(尤其是颈椎的椎间孔)，骨凸关节(即上下关节突之间的关节)及腰椎峡部应摄斜位照片。
3．第1、2颈椎正位：宜用张口位，即将X线中心线通过口腔投照，才可避免第1、2颈椎被下颌骨所遮蔽。
4．第7颈椎侧位：可择坐位或立位投照，两手握沙袋，使双肩尽量下垂，免除肩部重叠。
5．上部胸椎侧位：常规侧位，第1、2胸椎常被肩部所遮而显影不清楚，应使病人身体略向背侧旋转5°～10°，即轻度斜位投照。
6．胸椎正侧位：投照时，可请病人连续作呼吸动作，但也不要大呼吸，防止身体动，这样，与胸椎相重叠的肺纹理和肋骨等影像随呼吸运动而模糊失真，但胸椎则仍固定不动，避免了肺纹理和肋骨的重叠、混淆，胸椎的骨质结构更可显示清楚。
7．骶髂关节：需选用正位加角度照片，即将X线中心线向病人头端倾斜20°左右(15°～25°)投照。倾斜角度依腰骶椎弯曲度大小而定，通常，女性角度稍大些(20°～25°)，男性角度稍小些(20°左右)，才可避免关节面影像重叠不清。必要时，还可加照骶髂关节斜位片。
8．骶椎正位：为使X线垂直于骶骨平面，应将X线中心线向病人头侧倾斜5°～15°投照；如腰椎前凸曲度显着者，中心线倾斜度应增加5°～10°。
9．尾椎正位：为避免尾椎与耻骨联合重叠，X线中心线应向病人足侧倾斜10°～15°，使经过尾椎达到片子中心投照。
10．选择投照部位尚与疾病的好发部位有关：例如强直性脊柱炎，最多见者为先从骶髂关节开始，但不少病人来诊时主诉为腰椎及骶椎部皆疼痛，甚至有只诉腰痛者，若只摄腰椎常规正侧位片，往往易遗漏诊断，故在疑似强直性脊柱炎时应先摄两侧骶髂关节正位加角度照片。同样，脊椎外伤性骨折，虽可见于其他椎体，但最多见于第11、12胸椎及第1、2腰椎，在选择投照部位时，也要考虑到这些因素。
(三)特殊投照位置
常规位置上显影不良或不能显影的部位，应采取特殊投照位置，如显示腕舟状骨，可采取尺侧偏斜位或腕关节后前斜位等。
二、读片常规
1．首先应将X线照片放在观片灯上，骨关节的影像应按解剖位置摆正，如将照片简单地对光线看，或者照片摆的位置颠倒，容易招致错误。
2．注意X线照片显示身体的部位和投射的方法。
3．估计骨骼密度是否正常、减低(疏松)或增加(硬化)。并注意局部与整体的比较。
4．检查每块骨的骨皮质，注意骨的外形，寻找骨皮质连续性的断裂，皮质不规则，或侵蚀的区域。然后再进一步检查骨皮质是否有增厚、变薄、结构改变或新骨形成等。
5．检查每块骨骼的骨髓，寻找有无骨结构改变和有无破坏区或硬化区。
6．检查关节，注意关节间隙有无增宽或狭窄，有无关节面侵蚀、不整齐或不光滑，有无关节边缘骨刺形成或关节内游离体。
7．检查X线照片所显示范围内的软组织，注意有无骨化或钙化，有无比较致密的阴影(脓肿、液体聚集或实体肿块)，有无透光区(气体或脂肪)等。
三、基本X线表现
(一)外形的异常
如弯曲、膨大、纤细、缺如、缺损、边缘不规则等，见于先天畸形、骨发育异常、附骨疽、骨痨、肿瘤、佝偻病等。
(二)大小的异常
表现骨骼大小及长短与正常有差异，见于巨人症、肢端肥大、侏儒症、克汀病、巨肢症、骨软骨病等。
(三)骨膜的异常
正常骨膜不显影，骨膜显影即为异常。常见原因有：骨或周围组织慢性刺激，见于骨痈疽、骨肿瘤等；骨膜掀起后钙化，见于骨膜下出血及向外生长的骨肿瘤等；全身性疾患，见于先天性发育障碍、营养不良以及血液病等。
(四)骨质异常
骨结构发生变化，常见以下类型：
骨质疏松：X线表现患骨骨质密度减低，骨小梁数目减少，小梁间隙加大，骨皮质变薄。全身性者，见于老年人、妇女绝经期、营养或代谢障碍、内分泌疾患等；局限性者，见于急性化脓性骨髓炎、废用性骨萎缩等。
骨质软化：X线表现骨髓密度减低，骨结构疏松，持重骨可弯曲畸形。小儿表现干骺端骨质钙化不足，见于佝偻病、骨软化症。
骨质破坏及缺损：X线出现骨组织被溶解破坏的密度减低区，或被病变压迫形成的骨质缺损区，见于骨痈疽、骨痨、骨肿瘤、骨软骨病等。
骨质增生或硬化：可表现为骨皮质增厚、骨松质内海绵状结构粗大、骨质密度增高、骨髓腔狭窄甚至闭塞，见于附骨疽后期、恶性肿瘤、骨纤维异样增殖症、大理石骨病、中毒性骨疾病等。另外，骨质外缘由于机械力刺激，骨刺生长或骨赘形成，见于增生性关节炎。
死骨形成：于骨质破坏区内所见的无骨结构的致密阴影，即为死骨，多见于附骨疽，也见于骨痨或骨肿瘤。
骨内矿物质沉积：人体内大量吸收铅、磷、锶等矿物质后，可在干骺端出现横带状密度增高影像。
(五)关节间隙异常
关节间隙变宽：见于关节积液或积血，如化脓性关节炎、关节结核的早期。
关节间隙变窄：见于关节结核或感染的后期、骨关节退行性疾病、类风湿性关节炎及痛风等。
关节间隙不对称：见于腰椎间盘退变、膝关节半月板损伤。
关节脱位：见于先天畸形、化脓性关节炎、骨结核、骨肿瘤、大骨节病、血友病性关节炎等。
关节内游离体：见于骨软骨病、关节软骨瘤病、创伤性关节炎、神经性关节炎等。
关节强直：见于化脓性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。可分为骨性强直(关节强硬)及纤维性强直两种。前者关节腔消失，骨小梁贯穿其间；后者因纤维组织不显影，故关节腔不消失。
(六)骨关节周围软组织
软组织肿胀：X线表现为软组织肿胀，阴影模糊，组织间隙消失，软组织内脂肪层移位或消失，见于化脓性关节炎、关节滑膜炎等。
软组织萎缩：X线表现为周围软组织薄弱，常见于废用性肌萎缩。
软组织内钙化影：常见于痛风。
造影术
将造影剂或气体注入检查部位，增加对比度，以提高X线检查的阳性征称为造影术。造影检查时，必须熟悉检查部位的正常解剖和正常造影所见，熟练掌握造影技术，严格无菌操作，防止感染发生。造影前必须进行造影剂和局麻药物的过敏试验，以免出现过敏反应。
早期的造影剂如泛影葡胺、磺苯脂(Iophendylate)、Myodil、Pantopaque、Amipaque等，因有副作用多、吸收慢等原因，已逐渐被淘汰，目前常用的造影剂为欧乃派克(Omnipaque)、伊索显(Isovist)。值得注意的是气体仍然运用于关节造影。
(一)窦道造影
适用于慢性骨髓炎或骨关节结核破溃后，窦道反复排脓，经久不愈，应用造影技术可探测窦道的位置、大小、深浅及来源。根据病变的位置和性质，有时要作其他位置的检查。注射前应吸出窦道内分泌物，然后通过导管将造影剂注入窦道内，在X线透视下发现窦道完全充盈后，拍X线正、侧位片。
(二)关节造影
适用于观察关节、软骨、关节内软组织和关节囊病变。常用于膝关节，以便了解有无半月板破裂、十字韧带损伤、关节内游离体及肿瘤等。亦用于肩、腕、髋、踝等关节，将造影剂注入关节腔后，再根据需要拍各种体位的X位片。
(三)脊髓造影
适用于脊髓受压迫者，可确定肿瘤、椎间盘、骨赘及死骨的压迫部位。必须严格无菌操作，经腰椎穿刺注入蛛网膜下腔，造影剂的注入须使用平均压力及速度，且应保持连续，以免其扩散，注完后在X线透视下观察患者前后位、后前位、侧位、斜位各方向造影剂在髓腔内的流动及充盈缺损情况，根据病变的位置和性质，有时需作一些特殊位置的检查。注意及时拍X线片。
正常椎管造影的X线所见：正位片上造影剂充盈的椎管呈直柱状，相当于椎间隙水平处，在神经根鞘充盈时可见有细小峰状突出影。在侧位片上，直柱影像的前缘与椎间盘相对应的部位，正常可有很轻的内凹现象，一般不超过2毫米，如这凹陷过深应考虑为异常现象。
CT检查
CT是电子计算机X线断层扫描的简称。CT检查时，是以一束细窄的X线对患者的受检部位进行扫描，由于各组织对X线的吸收程度不同，借用高敏感度的检出器将微小的差别检示出来，并通过电子计算机转换成横断面图像，在电视荧幕上显示，可供直接阅读，也可拍片保存。
CT最早用于检查颅脑疾患，现已用于全身各部位的检查，骨伤科主要用于脊柱的各种病变，如脊髓肿瘤、椎间盘突出、骨质增生、椎管狭窄、脊柱骨折和脱位、脊柱结核等病症，尤其是脊柱创伤，目前的趋势是用CT代替断层，特别是怀疑神经脊髓损伤的病人，CT的作用在于显示椎体、椎板骨折移位程度以估计对脊髓的损伤。对四肢的骨与关节病变的检查，亦具有较大的临床价值，在髋关节可以确定股骨头坏死的范围，在膝关节确定半月板损伤，骨髓炎可以确定死骨的位置和大小等等。
磁共振成像(MRI)检查
磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging)简称MRI，为近几年发展起来的一种新的检查法。
人体各组织器官及其疾病过程中显示各不完全相同的MR特性，产生不同强度的MR信号，以及各自在其“驰豫”(即回复到原先的平衡状态)过程中，分别经历不同的驰豫时间(T1、T2)。MRI即以此作为成像参数而成像的。发出强MR信号的，在荧屏上呈明亮的灰度(白色)，相反呈暗淡的灰度；T1时间短和T2时间长的，呈明亮的灰度；而长T1时间和短T2时间的，则呈暗淡的灰度。MRI医学图像有良好的软组织分辨率，主要归功于“水”的含量。不同组织器官的病理过程，都涉及水的变化，目前的临床MRI成像是氢质子的医学成像，这就是MRI软组织分辨率高的缘由所在。
MRI在骨科领域里主要用于检查脊柱和脊髓肿瘤、椎间盘病变、脊椎外伤和感染、四肢骨骼软组织的肿瘤、关节创伤、骨的无菌性坏死、骨髓病变等。对椎间盘病变、脊髓肿瘤、外伤的诊断价值已超过CT，但诊断椎管狭窄症不及CT和椎管造影。MRI对发现骨转移瘤及骨无菌性坏死较放射性核素敏感，能明确骨及软组织的肿瘤部位、范围及侵犯程度。此外还能发现膝关节半月板及韧带损伤。临床医生要正确选择各种医学影像诊断工具，以避免不必要的浪费。