脊柱侧弯

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第553页（4548字）

脊柱侧弯是指从后侧观脊柱偏离了自枕骨中点至骶骨棘的连线，它是一种症状或后遗症，病因是多方面的。

分类：

1．特发性脊柱侧弯：又称原发性脊柱侧弯，最多见，约占90%。

2．先天性脊柱侧弯：胎儿时期即有脊柱发育异常，出生后表现为脊柱侧弯。

3．神经性脊柱侧弯：可由下运动神经元损害引起，如小儿麻痹、脊旁肌肉无力或瘫痪，亦可由上运动神经元损害引起，如大脑性瘫痪、脊旁肌肉痉挛。

4．肌病性脊柱侧弯：由肌营养不良、进行性肌萎缩等肌源性疾病所致。

5．神经纤维瘤病性脊柱侧弯：常发于胸椎和颈椎。患者往往有神经纤维瘤病的家族史。

6．后天获得性脊柱侧弯：如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脊柱肿瘤、胸部成形术等引起的脊柱侧弯。

7．其它：除上述原因外，导致脊柱侧弯的原因还有Marfan综合征、营养代谢障碍、前庭功能失调、癔病性脊柱侧弯等。

特发性脊柱侧弯

本病病因仍不清楚。目前关于病因的推测有神经肌肉学说、脊柱结核学说、内分泌学说、姿势平衡学说及遗传因素学说等。

脊柱侧弯的主要病理变化是脊柱侧向弯曲畸形，因弯曲而出现脊柱的旋转畸形。椎体转向凸侧，棘突转向凹侧，凹侧椎体因受压而出现楔形变，椎弓根变短变窄，椎板和棘突明显倾斜。随侧弯的持续存在，凹侧软组织发生痉挛而肥厚，凸侧软组织被牵拉变长，韧带、肌肉均发生相应的变化。由于胸椎和肋骨互相形成关节，脊柱侧弯和旋转必然造成肋骨与胸廓畸形。凸侧肋骨转向后方，在后胸壁形成嵴状隆起，即“剃刀背”畸形。凹侧肋骨转向前方，使该侧胸臂前凸。严重的畸形，退变的小关节可压迫脊髓和神经根。

脊柱侧弯可按畸形发生的部位来分型，也可按畸形出现的年龄分型，还可按畸形的发展趋势而分为消退型和进展型，因进展型随年龄日渐加重，不积极治疗可发展为严重畸形，故常用肋椎角测量法来对二者进行鉴别。方法如下：做过颈椎上缘或下缘中点的垂直线，再从椎体两旁肋骨头中点至肋骨颈中点各作－直线，此线与椎体垂直线相交所成之角即肋椎角，两侧肋椎角之差称肋椎角差。80%的肋椎角差小于20°，3个月后复查，若肋椎角差减小，即使侧弯增大亦会自行消退，属消退型，不必治疗；若肋椎角差不变或凹侧肋骨头与椎体有重叠，表明为进展型，可发展为严重畸形，预后差。

【诊断】

(一)症状与体征

1．外观畸形：轻微畸形一般由家属、医生发现。严重畸形可有明显侧弯、驼背或剃刀背、身材短矮等。

2．疼痛一般发生于晚期或严重畸形后，严重畸形可导致心、肺等内脏功能障碍，最常见的症状是儿童稍做剧烈活动后即感心跳气短。

(二)临床检查

1．全身检查 首先应测量身高、体重，作为治疗前后对比；其次应注意内脏器官是否正常及功能代偿情况，还要注意其它部位是否有畸形。

2．直立位检查 令病人直立，充分暴露。从后面观察，可见棘突偏离中线，形成“C”或“S”型曲线。从枕外粗隆引－铅垂线，不与棘突相重合，应记录偏离最远的棘突或臀裂与铅垂线的距离，并证明偏离方向。还可见凸侧肩胛骨和后胸部隆起成嵴，凹侧后胸廓则凹陷，腰部形成较深的皮肤皱褶。

3．脊柱前屈检查 病人并足伸膝位脊柱前屈至90°时，后胸廓隆起明显，可测量其高出对侧的厘米数或与水平所成之角。

4．脊柱侧屈检查 病人站立位侧屈，当反向侧屈活动时，侧弯消失者为功能性或代偿性侧弯，侧弯不变或减轻者为结构性侧弯。

5．外力牵拉试验 令病人双手抓住门框，身体自然下垂，医生用腿抵住凹侧臀部，一手抵住凹侧腋部，另一手推住颈椎，观察侧弯的变化，记录矫正程度。

6．骨盆检查 观察两髂前上棘是否在同一水平。若下肢不等长，可引起骨盆倾斜，应在短缩侧足底加垫使之等长后看侧弯是否消失，髂前上棘是否恢复水平。

(三)影像学检查

常规X线检查应包括直立位的脊柱正侧位和卧位的左右侧屈位X线片；还应拍摄两髂嵴正位片，以确定脊柱生长是否停止；拍摄手和腕的正位片以确定骨龄。通过X线片可确定以下内容：

1．侧弯度数 常用cobb法测量，先在上位端椎的上缘和下位端椎的下缘各画一关节面线，再与这两线各画一垂直线，相交之角的度数为侧弯之度数。

2．脊椎旋转 根据椎弓根与椎体的关系，Nash-Moe将椎体的旋转分为四度。

Ⅰ度：凸侧的椎弓根向内移动半个椎体的1／3，凹侧椎弓根移到椎体缘。

Ⅱ度：凸侧的椎弓根向内移动半个椎体的1／2，凹侧椎弓根移位大都超过椎体缘。

Ⅲ级：凸侧的椎弓根向内移至椎体之中线，凹侧椎弓根全部越过椎体缘，在X线片上无法显现。

Ⅳ度：凸侧椎弓根向内移动超过椎体之中线，凹侧椎弓根不显影。

3．脊柱不平衡 在X线正位片上，自第七颈椎中点至第一骶椎中点作一连线，从该线的中点作一水平线与两侧胸廓的肋骨相交，胸廓内之线段为躯干之横径，由横径的中点作垂线，该垂线与第七颈椎第一骶椎连线的距离，表明脊柱偏离中线的程度。

4．脊柱发育程度

(1)髂嵴骨骺：最先出现于髂前上棘，逐渐沿髂嵴向后延伸，最后到达髂后上棘，这时脊柱停止发育，髂骨骨骺完全表现出来时的年龄在女性为15．5岁，男性为16．5岁。再过1．5～2．5年，该骨骺与髂骨融合，表示患者已成年，脊柱侧弯继续发展恶化的可能性较小。

(2)骨龄：骨的生长发育年龄与实际年龄不一致，年龄小于20岁的病人可拍左手包括腕关节的X线正位片，与Greulich和Pyle骨龄图对照，求得骨龄，女性约16岁，男性约18岁时脊柱停止生长发育。

云纹摄影：

云纹摄影是一种新型的检查方法，它是通过一层铜丝网，用特殊照相装置，显示特殊图像。正常人背部双侧图纹是对称的，犹如斑马花纹，如有脊柱侧弯时，双侧图象就不对称，可以通过计算机计算数据，表示脊柱侧弯程度。

【鉴别诊断】

1．脊柱结核 脊柱结核当一侧椎体破坏、压缩时，常出现脊柱侧弯或后凸，有低热、盗汗等中毒症状，脊柱活动受限、局部叩击痛等，X线片表现为椎间隙狭窄和椎体骨质破坏，或有寒性脓肿等。实验室检查有血沉加快。

2．脊髓空洞症 当患者存在脊柱侧弯和神经障碍时应考虑合并脊髓空洞症。在脊柱畸形的平面可以查出节段性分离性感觉障碍，在病变范围内，痛温觉消失而触觉与深感觉正常。

【治疗】

对小学、初中学生进行普查，及时发现可疑儿童，及时采取相应措施，是早期治疗脊柱侧弯的最好办法。

(一)非手术治疗

其目的是最大限度矫正畸形，使之保持在矫正的位置上不再继续发展。

1．20°以下脊柱侧弯的治疗 主要是选择有益于身体各部尤其是背部肌肉均衡发展的体育运动，教育儿童端正坐姿，注意使用双肩均衡负重，采用手法松解凹侧痉挛的软组织，用电针刺激凸侧腰背肌。对非结构性侧弯的患者，可使其逐渐好转，结构性侧弯的患者，可改善脊柱活动度，增强肌力和韧带张力。

2．20°以上、40°以下脊柱侧弯的治疗侧弯需用外力加以矫正并进行体操锻炼。主要使用支具，利用三点加压原理矫正侧弯。配用适当的支具后，患儿应每日穿着20小时以上，随身体的生长更换合适的支架，直至环形骨骺融合。目前常用的为Milwaukee支具，它对脊柱有牵引和侧方压迫的作用。

(二)手术治疗

手术的主要目的是将脊柱侧弯的重要曲线融合于术前或术中矫正的位置。

1．手术指征

(1)先天性脊柱侧弯在出生后数年仍迅速发展，非手术治疗不能控制者。

(2)神经肌肉性脊柱侧弯迅速发展，非手术治疗不能控制者。

(3)胸椎脊柱侧弯45°以上，腰椎侧弯60°以上的严重畸形。

(4)经非手术疗法的系统治疗，畸形继续加重的。

(5)脊柱侧弯引起难以控制的疼痛。

2．手术方法

(1)凹侧组织松解术。

(2)脊柱融合术。

(3)器械矫正术：Harrington器械、Luque棒及记忆合金棒矫正术等多种术式和器械常联合应用，以期达到较好的矫形效果。