股骨颈骨折
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第228页（4267字）
股骨颈骨折多因滑跌时臀部着地的间接暴力所致。根据暴力作用方向和骨折移位情况可分为两型。
一、外展型：多因外展伤力所致，骨折面倾斜度小，骨折线和股骨纵轴线垂线的交角在30度以内，骨折多发生在股骨颈基底部，骨片无移位或有嵌入，比较稳定，多见于儿童和青少年伤员，预后较好。
二、内收型：多因内收暴力所致，骨折面倾斜度大，骨折线和股骨纵轴线垂线的交角在31度以上。骨折多发生在头下或颈部，远折段向上移位，颈干角小。根据骨折线发生的部位不同，又可分为三型：
(一)头下型：骨折线发生在股骨头下1厘米以内者。此型最多见，易发生骨折不愈合和股骨头无菌性坏死。
(二)经颈型：骨折线发生在股骨头下1厘米和股骨粗隆间线内1厘米之间，骨折线多呈斜形，由外上斜向内下。
(三)基底部：骨折线发生在髋关节关节囊外，属囊外骨折，预后较好。
【症状及诊断】 有跌伤病史，伤肢缩短，功能障碍，呈典型的髋关节轻度屈曲、内收及外旋畸型。鼠溪部较饱满有压痛，活动髋关节时可引起剧痛，叩击足跟及大粗隆，有明显的传导痛。拍髋关节正、侧位X线片，可明确骨折部位、类型和移位情况。
【整复方法】 伤员仰卧于特制的股骨颈骨折三刃钉内固定手术床上(图11～1)，床的尾部装有特制的牵引复位器(图11～2)。用立柱挡住伤员的会阴部，将伤肢足部固定在牵引复位器的足托上(图11～3)。伤肢外展30度，然后旋动调轮进行牵引，待牵引至与健肢等长或稍长时，将髋内旋15度即可。此时，术者一手按压腹股沟即相当股骨颈的部位，另一手置于大粗隆外后部向前提拉，并同时向内推挤，以纠正向前成角和进一步使骨折断端紧密嵌插。
图11～1 股骨颈骨折三刃钉内固定手术床
1．立柱 2．半月形缺口 3．三角形活动板 4．床尾横形移动板
图11～2 牵引复位器
图11～3 转动调轮牵引复位
如用上法复位不良或者复位后插导针时发生股骨头旋转者，可改变手法另行复位。伤员体位同上，由一助手按压双侧髂前上棘，固定骨盆。术者一手握伤肢踝部，另一前臂套住伤肢腘部，屈髋膝90度，向前牵拉，使向上移位的远段被牵下(图11～4)。当股骨头在外展位时，向前牵拉的同时，应适当外展；当股骨头在内收位时，牵拉方向宜适当内收。一般牵引2～3分钟后，远断段即可被拉下，然后逐渐伸髋伸膝同时内旋、外展(图11～5)，将伤肢固定在外展30度内旋15度位。
图11～4 屈髋屈膝向前牵引方法
图11～5 伸髋、膝同时内旋外展伤肢
【固定方法】
一、三刃钉内固定：
(一)器材：三刃钉、导针、三刃钉打拔器、无菌术用品。
(二)方法：
1．复位后放置定标器，摄第一次X线照片。定标器系长约30厘米、直径2毫米的钢丝制成，呈“L”形。将其短臂放置在大粗隆下方2．5厘米处，长臂恰置腹股沟韧带与股动脉搏动外下各0．5厘米处。放好后，用胶布固定。摄髋关节正侧位X线片。
根据X线片，了解复位情况和导针进入的方位线。如果满意，可用龙胆紫沿定标器划出打入导针方向线的标记。
2．闭合插导针：皮肤常规消毒后，摸清股骨大粗隆，于其下2．5厘米处，刺入导针直达骨膜，用前后滑动方法，确定骨干的中央部，然后用骨钻沿定位线方向钻入导针，或用骨锤打入亦可。插入导针的方向朝向股骨头中心，并保持导针与手术台平面平行，使其沿股骨颈纵轴线正确进入。第一支打入后，再以同样方法按稍不同方向打入2～3支，以供选择较好位置的导针。用无菌巾盖好手术野，摄第二次正、侧位X线片。
3．小切口打入三刃钉：根据X线片，选择较好导针，以此导针为中心，作3厘米长之纵切口，切开皮肤直达骨膜下部，并充分显露导针基部，测量导针深度，选择合适长度的三刃钉，并进一步将导针打入髋臼作固定，以防股骨头旋转。然后用峨嵋凿在导针上下将股骨外侧凿成骨印，以防骨质劈裂。把选好的三刃钉安装在打入器上，左手固定，右手持锤徐徐打入，直至针尾留在骨皮质外0．5厘米为止，然后拔出导针，用嵌插器嵌插。以无菌巾盖好手术野，拍第三次正位X线片，了解三刃钉的位置和方向是否合乎要求。要求三刃钉尖端离股骨头关节面0．5厘米，方向与内倾角一致或稍大，骨折端接触紧密，头无旋转(图11～6)。满意后，缝合切口。术后穿中立不倒鞋(图11～7)。
图11～6 良好三刃钉的位置
图11～7 不倒鞋
(三)固定时间：固定伤肢中立位3～4周。1～1．5年拔出三刃钉。
二、骨圆针固定：用于16岁以下的伤员、成人基底部骨折或外展形骨折。
(一)器械：直径3毫米不锈钢针3支，外展板1块、绷带等。
(二)方法：按体表定位方向(见三刃钉固定方法)，沿股骨颈纵轴线，平行将三支钢针打入。针的深度以尖部距股骨头关节面1厘米为限，最后将针尾弯曲埋于皮下。术后用外展板保持足中立位，伤肢外展15度。
(三)固定时间：骨折愈合后(一般需3～4月)，拔出钢针。
三、外展板固定：适用于外展型骨折。
(一)器材：单关节外展板(详见第三章)1块、棉垫3个、绷带等。
(二)方法：稍经牵引复位后，肢体外展20度，于胸腋部、髋外侧、膝外侧各放棉垫1块，将外展板置于伤侧，上达腋下，下达胫骨外髁，分别用5条宽布带与躯干和伤肢捆扎固定。
(三)固定时间：6～8周。
【注意事项】
一、三刃钉或骨圆针固定术后一周，可坐起及屈伸髋关节，但要作到三不(不盘腿、不侧卧、不下地)。三周后，可扶双拐下床，伤肢不负重活动。骨圆针固定后每两个月，三刃钉固定每三个月，拍X线片一次。如已愈合坚固，无股骨头坏死现象，即可负重走路。
二、三刃钉固定术中，必须注意摄好正、侧位X线片，切不可只摄正位片，不摄侧位片，要防止误将三刃钉打入股骨头的外面。
三、陈旧性(三周以上)股骨颈骨折：如无股骨头坏死或明显骨质疏松及吸收现象，仍可行三刃钉内固定。除此，可根据病人具体情况选用不同的治疗方法。
(一)病人一般情况好，股骨头无坏死，骨折远端向上移位不多，小粗隆在股骨头下方者，可行麦克莫瑞(Mcmurray)氏截骨术。
(二)健康情况较好，骨折移位少，内倾角减少，已纤维愈合者，可行尚(Shanz)氏截骨术。
(三)一般健康，股骨头已坏死或骨折移位多，患者不需要长期站立者，可行股骨头切除及粗隆下外展截骨术。
(四)年龄在65岁以上，身体一般情况好，有股骨头缺血性坏死或三刃钉固定后骨折不愈合，股骨颈吸收，患者生活不能自理者，可行人工股骨头替换术。
【附】 人工股骨头替换术
一、人工股骨头的选择：目前市场供应的有三种类型，①合金钢上海Ⅱ型，②Morre氏Ⅰ型，③塑料头金属长柄型。合金钢上海Ⅱ型，
坚固性好，术后比较稳定；塑料头金属长柄型坚固性不及前者，但轻便，稳定性好，远期效果两者相仿，但后者造价低，仍为人们所愿意采用；Morre Ⅰ型，稳定性差，术后易发生再脱位，目前已很少应用。
二、手术方法：患者侧卧，使躯体平面与床面呈60度角。切口自髂后上棘外侧5厘米处，沿臀大肌纤维走行方向，向下斜行，到达大粗隆后，再向下行9厘米止。切口末端略向内侧弯，切开皮肤、皮下组织，沿切口方向纵行切开臀大肌和阔筋膜张肌联合筋膜，并向两侧牵开，显露坐骨神经和臀中肌、臀小肌、梨状肌、闭孔内肌、孖上、孖下肌及股方肌，然后将梨状肌、闭孔内肌、孖上、孖下肌和股方肌的上1／2部切断，向内后侧翻开，“T”字形切开关节囊，将伤肢屈膝90度，尽量内旋髋关节，使股骨颈远断端脱出，用髋臼凿将股骨头取出，切除股骨颈残端，以髓腔扩大器将股骨上段髓腔扩大，至能顺利通过人工股骨头柄，将人工股骨头长柄徐徐插入，使小粗隆紧抵人工股骨头的基部，保持15～20度前倾角，将股骨头复位，试作伸屈及旋转、内收、外展活动。满意后，缝合切口。术后皮牵引，重量3～4公斤。一周后可坐起活动，两周后伸屈髋关节，四周后去皮牵引，扶双拐下地不负重行走，六周后可负重走路。