股骨粗隆部骨折

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《整骨手册》第238页（3446字）

粗隆间骨折多见于老年人，致伤原因与股骨颈骨折大致相同。根据骨折移位情况可分：

一、外旋型骨折：骨折线自大粗隆顶点的外侧，斜向内下方，止于小粗隆的内上缘或稍下方(图11～10)。

图11～10 外旋型股骨粗隆间骨折

二、内翻型骨折：骨折线自大粗隆内下方斜向外上方，止于大粗隆上方。小粗隆及大粗隆内侧常有粉碎骨片，髋内翻畸型严重(图11～11)。

图11～11 内翻型股骨粗隆间骨折

三、内旋型骨折：骨折线由小粗隆与股骨颈基底之间，斜向外下，止于股骨干的外侧，呈斜形或短螺旋形骨折。骨折近段外展、外旋，远折段向内、向上移位(图11～12)。

图11～12 内旋型股骨粗隆间骨折

四、粗隆下骨折：骨折线在小粗隆下方，多为横形或锯齿形(图11～13)。

图11～13 粗隆下骨折

【症状及诊断】 伤后髋部疼痛，大腿上部明显肿胀，不能站立，局部压痛，常可扪及骨异常活动，下肢短缩呈外旋畸型，活动髋关节及叩击足跟部，可引起伤部剧烈疼痛。拍X线片可明确诊断。

【整复方法】

一、皮牵引复位法：适用于移位不大的年迈病人。将伤肢伸直外展30度，足尖向上进行牵引，髋内侧放置沙袋，防止内收。牵引重量3．5～5公斤，争取在一周内完成复位。牵引时间一般需4～6周。

二、胫骨结节牵引复位法：适用于移位较多，骨折不稳定，年龄在60岁以内，身体健康状况尚好者。牵引时，置伤肢外展25～35度，足尖向上，屈髋20度，屈膝20度。牵引重量可根据肌力强弱和体重大小而定。开始重量一般为6～8公斤，牵引3～4日后，床边摄髋关节正侧位X线片，观察复位情况，要求在一周内复位。复位后改维持量，一般为4～5公斤。如有前后和侧向移位，可用推挤端提手法矫正。

三、快速牵引复位法：适用于移位明显，骨折不稳定的壮年伤员。复位时，伤员仰卧于牵引床上(同股骨颈三刃钉内固定手术床)，针刺麻醉下，一助手用两手分别按压双侧髂前上棘，固定骨盆。另一助手握伤肢踝部和小腿中下段，先顺伤后位牵引，再逐渐外展内旋。术者立于伤侧，用一手掌基部抵住大粗隆顶部，向内推压，用另一手置于大腿中段内侧，随着助手的牵引，用力将伤肢内旋外展(图11～14)，然后将足部固定在股骨颈骨折牵引复位器上，保持伤肢外展30度，内旋20度位。摄髋关节正侧位X线片，如仍残留有重迭移位，可调节足架上的调轮矫正之，如有前后移位，用提按手法矫正，内外移位，用推拉手法矫正。

图11～14 粗隆部骨折快速复位手法

【固定方法】

一、外展板固定：

(一)器材：外展板1个，纱布衬垫、绷带等。

(二)方法：无移位粗隆间骨折，用外展夹板固定伤肢于外展20～30度，足中立位。用皮牵引复位者，经牵引5～7日后，骨折移位基本矫正，肿胀消退后，再用外展板固定。

(三)固定时间：4～6周。

二、骨牵引、小夹板、外展板固定：对移位明显的粗隆间骨折，在骨牵引复位后，用股骨小夹板加外展板固定。

(一)器材：股骨小夹板4块，外展板1块，大平垫2个，束带、纱布衬垫等。

(二)方法：骨牵引手法复位后，用纱布衬垫包敷大腿。在大粗隆外侧、股上段内侧，各放一大平垫，胶布固定。再将四块小夹板放妥捆扎固定，先扎下方三条，上端的一条先在外侧板的上端打结缚牢，再环绕捆扎，最后置外展板固定于伤肢外展30度位(图11～15)。

图11～15 粗隆间骨折小夹板加外展板固定方法

(三)固定时间：骨牵引3～4周，继续外展板固定4周。

三、闭合插钢针内固定：适用于移位严重，复位后极不稳定的外旋型与内翻型青壮年伤员。

(一)器材：直径3．5毫米骨圆针2～3支。

(二)方法：复位后助手立于健侧，一手置于大粗隆上端向内侧拉，一手置于股部上端内侧向外推，利用两点挤压固定，术者由大粗隆下缘2厘米和4厘米各斜向内上，沿股骨颈纵轴插入骨圆针2支，深度达股骨头中央部(图11～16)。如仍不甚稳定，可于两骨圆针连线中点的前方1厘米处，再插一骨圆针，最后将针尾埋于皮内，无菌敷料包扎，术后外展板固定。

图11～16 粗隆间骨折闭合插钢针固定方法

(三)固定时间：8周。

四、固定牵引器小夹板固定：

(一)器材：轻便牵引固定器1套，直径3．5毫米骨圆针1支，股骨小夹板4块，束带、纱布衬垫等。

(二)方法：先于股骨髁上打入一枚骨圆针，然后再用快速牵引手法复位夹板固定，安装固定撑开器，调节扩张杆，维持复位后的位置，使内侧支撑力大于外侧，以保持伤肢外展20～30度(详见第八章持续牵引技术)。

(三)固定时间：6～7周。

【注意事项】

一、股骨粗隆间骨折一般多系高龄伤员，长期卧床，易导致心肺并发症，应鼓励病人早期活动，伤后5～7日可带牵引坐起活动。

二、股骨粗隆部血运丰富，无骨不愈合之忧，一般不需切开复位内固定，即使开放性骨折，也应以清创缝合后，用牵引加夹板外固定为好。

三、股骨粗隆间骨折，固定期间需注意保持伤肢外展位，防止髋内翻。

四、陈旧性粗隆间骨折，如病人为青壮年，内翻畸形严重者，可行股骨粗隆下外展截骨。

【附】 股骨粗隆下外展截骨术

伤员取仰卧位，患侧臀部及大腿稍垫高(与床面呈10～15度角)，在针麻或硬膜外麻醉下，以大粗隆为中心，作长12厘米之切口，充分显露大、小粗隆及以下4厘米的股骨干(图11～17)。用骨刀在相当于平小粗隆的下缘处作一骨印，然后根据术前计算的截骨角度，作一楔形截骨之骨印，先在其外侧和前侧的上下缘各向对侧钻孔(图11～18)．防止切骨时劈裂。钻妥后，用锐利骨凿，将楔形骨块切除(勿切断内侧骨皮质)。此时，术者一手抵紧大粗隆，另一手外展伤肢使两断面紧密对合。用预先弯好的六孔钢板、螺丝钉固定。逐层缝合切口，无菌敷料包扎，术后皮牵引三周，换外展板固定，四周后扶双拐下床，不负重活动，六周后去夹板，骨性愈合后去内固定。

图11～17 粗隆下外展截骨术(显露股骨上端)

图11～18 粗隆下外展截骨术(截骨部钻孔，防止劈裂)