病毒性肝炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第164页（7805字）

病毒性肝炎是由一组嗜肝病毒致病，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。目前已知有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚和非甲－庚型肝炎等类型。临床可分为急性肝炎(又有黄疸型和无黄疸型)、慢性肝炎(分轻、中、重三度)、重型肝炎(又分为急性、亚急性、慢性重型肝炎)及淤胆型肝炎、肝炎肝硬化、慢性无症状携带者等型。主要表现有发热、黄疸、消化道症状，腹痛、腹胀、肝大疼痛、肝功能异常等。

中医学认为本病属“湿温”“黄疸”“胁痛”“积聚”等范畴。多因脾胃正气不足，机体抵抗力差，加之饮食不节，内伤肝脾，外感湿热疫毒，内外合邪，湿热交阻，蕴结肝胆脾胃，致脾湿肝郁而发病。当影响胆液的正常疏泄，外溢于肌肤，则发为黄疸。如受邪较轻，或湿热对胆的影响较少，胆液不致外泄，则为无黄疸型。黄疸色黄而明亮如橘子黄者为“阳黄”，多属湿热实证；若色黄而暗晦无光泽者为“阴黄”，多属寒湿之证。若发病急骤，湿热炽盛，蒙蔽清窍，或化毒攻入心包，或热入血分灼伤脉络，以及黄疸迅速加深者均称为“急黄”。急性黄疸型肝炎多属阳黄；若迁延不愈，超过6个月者称慢性肝炎，部分慢性肝炎可表现为阴黄。

【辨证论治】

(一)急性肝炎

1．肝胆湿热，热重于湿 多见于急性黄疸型肝炎。

〔证候〕发热，或有恶寒，目黄身黄，色泽鲜明，口苦烦渴，喜饮而饮不多，恶心呕吐，纳差厌油，腹胀胁痛，肢重身困，小便深黄短少，大便干结。舌红，苔黄腻。脉弦滑数。

〔治法〕清热利湿。

〔方药〕茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加味。

【歌诀】 茵陈蒿汤栀大黄，治疗黄疸是良方。

栀子柏皮甘草合，不用茵陈亦治黄。

〔按语〕本方为茵陈蒿汤与栀子柏皮汤加滑、板、郁、曲而成。茵陈蒿汤组成与方解见新生儿黄疸节。本方以茵陈为主药，故用量宜大。栀子柏皮汤由栀、柏、甘草组成：栀子清热利湿；黄柏苦寒燥湿；用甘草可缓栀、柏苦寒之性，也有解毒之功。本方前四味药均有利胆作用，大黄活血化瘀、利胆通便。加用滑石清热利小便，使湿热从下而泄；加板蓝根清热解毒；郁金行气解郁。有报道单用本药治疗黄疸型肝炎，有止痛、退黄、使肝脾缩小等疗效；加神曲健脾化滞。恶寒、发热重者加①、②；恶心、呕吐明显加③、④；腹痛、腹胀者加⑤、⑥。有报道用茵陈蒿汤治疗1184例急性肝炎，近期治愈率90%以上。经动物实验得知本方可使四氯化碳中毒动物肝细胞的气球样变性、脂肪变性和坏死明显减轻，最突出的是使肝细胞肿胀明显减轻，肝内微循环障碍改善。方中茵、板、大黄、柏、芩、甘等均为广谱抗病毒中药。目前一般均认为本方对急性肝炎疗效肯定。

2．肝胆湿热，湿重于热 多见于轻型急性黄疸型或急性无黄疸型肝炎。

〔证候〕黄疸轻或不明显，不发热或低热，口淡不渴、四肢困倦，神疲懒言，厌油纳差，恶心呕吐，胸闷腹胀，便溏。舌质胖大，苔润滑微黄厚腻。脉弦滑或濡缓。

〔治法〕利湿为主，佐以清热。

〔方药〕茵陈四苓散(汤)加味。

【歌诀】 四苓术泽茯苓猪，利湿祛黄茵陈主。

〔按语〕本方为原方加栀、板组成。茵陈为治黄疸要药，前已述及。茯、猪、泽利尿渗湿，白术健脾利湿，加用栀、板清热解毒。本方退黄而利湿，用于本型有黄疸者效佳。若无黄疸，以胸闷、恶心、呕吐、厌食、便溏为主症者可加①、②，此两药有芳香化浊，下气散满之功。

3．肝胆湿热，湿热并重

〔证候〕具有上述两型特点，湿与热的证候均着或迁延较久。

〔治法〕清热解毒，利湿化浊。

〔方药〕甘露消毒丹(汤)。

【歌诀】 甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，

芩翘贝母射干薄，湿热黄腻苔用良。

〔按语〕本方由原方木通易白茅根组成，滑、茵、芩为主药。由于湿热交阻，以致气机不利，热留气分，故方中茵、滑、白清热利湿；芩、翘苦寒泄降，清热解毒；藿、蔻、菖芳香化浊，开泄气机；射、贝清咽化痰；薄荷辛凉透热。诸药合成，清热利湿，芳香化浊。经实验研究，方中茵、芩具解热及利尿作用，薄荷通过发汗而解热，滑、白具有利尿作用。据报道用本方治疗小儿急性黄疸型肝炎，疗效较好〔中医药研究，1992，(1)：64］。现代药理研究，全方具有保肝、利胆、调整免疫、解热及促进消化等作用。

4．疫毒内陷(急黄) 见于急性重型肝炎。

〔证候〕急起高热、烦躁或嗜睡、神昏谵语、惊厥等神经精神症状为主要表现。黄疸迅速加深。齿、鼻衄血或皮肤发斑，甚则呕血、便血、尿血等全身出血倾向。腹胀或见腹水，尿短赤。舌干质绛，苔黄厚腻。脉弦数无力。

〔治法〕清热利湿，解毒凉血。

〔方药〕清瘟败毒饮(见第四章“流脑”节)加茵陈、龙胆草。

〔按语〕本方清热解毒，凉血滋阴，为大寒解毒之剂，方解见“流脑”节。加茵、龙以泻肝胆湿热；若便结可加大黄，以涤荡肠胃热邪；脉细数无力者加人参；肢冷脉微欲绝者，按感染性休克节辨证论治；以神经精神症状为主者，按“流脑”或“乙脑”节辨证论治。

5．肝郁脾虚 可见于急性或慢性肝炎。

〔证候〕胁肋窜痛或胀痛，右肋明显，不爱玩耍，食少腹胀，大便时结时溏，尿黄，面色苍黄或苍白。偏肝郁者伴口苦咽干、急躁易怒、便结、舌边暗红、苔薄黄、脉弦数。偏脾虚者伴疲乏懒言、便溏、舌质淡嫩胖大、苔白腻、脉濡缓或滑。

〔治法〕疏肝健脾。

〔方药〕逍遥散(汤)。

【歌诀】 逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄。

解郁疏肝健脾胃，神情怡悦气血和。

〔按语〕本方为原方去生姜而成。柴胡疏肝解郁为主药，佐少许薄荷，增强疏散解郁之功；肝郁易致血虚，故配归、芍补血和营以养肝；肝病每易乘脾，而影响脾胃功能，故用茯、术、草健脾和中；诸药合用肝脾同治，气血双调。据实验研究，方中柴胡合甘草按1∶1的比例用量降酶速度快，幅度大。当归、茯苓具有降酶、抗肝细胞坏死、抑制炎症反应等作用；茯苓、白术有增加肝细胞内核糖核酸含量、抗胞浆疏松等作用；白芍可抑制炎症反应。若偏于脾虚气滞可加①、②，胁痛明显可加③、④，本型若为急性初发病例加⑤、⑥。曾有报道用本方为主治疗无黄疸型肝炎253例，肝功能恢复正常者36例，好转139例，总有效率为69．2%。我们曾用本方加减治疗1例乙肝表面抗原阳性被拒绝进入幼儿园者。经服药1年，乙肝表面抗原转阴，入园2个月后，再次复查亦为阴性，可能与本方有抗乙肝病毒作用有关。现代药理研究表明，本方能使肝细胞变性和坏死减轻，血清转氨酶下降，并能调节中枢神经系统功能，促进肠蠕动等作用。

(二)慢性肝炎

1．肝郁脾虚

〔证候〕同急性肝炎肝郁脾虚型。

〔治法〕同急性肝炎肝郁脾虚型。

〔方药〕同急性肝炎肝郁脾虚型。

〔按语〕据我们观察，本型是小儿慢性肝炎中最常见的一种类型。对食欲不振者，还应与保和丸合方加减。我们曾追踪11例病程在1～5年的慢性活动性肝炎患儿，应用逍遥散加活血化瘀药治愈5例，好转6例。

2．气阴两虚

〔证候〕苍白消瘦，胁肋隐痛，疲乏无力，头晕易怒，手足心热，或有低热，纳差腹胀，大便不实。舌质红，少苔。脉弦细或数。

〔治法〕气血双补，滋阴养肝。

〔方药〕八珍汤(见第十章贫血节)熟地改生地，白芍换赤芍；另加麦冬、枸杞。

〔按语〕八珍汤补益气血，加麦、枸滋阴养肝。有低热者加青蒿、地骨皮：胁痛加郁金、川楝子；食滞加焦三仙，去生、熟地。我们曾用本方合逍遥散治疗1例慢性肝炎，原肝大在肋下3cm，丙氨酸氨基转移酶(ALT)明显升高，经服药20剂后明显好转。后经复查，一般情况良好，肝在肋下0．5cm，ALT正常。

3．脾虚湿困

〔证候〕胁肋隐痛，脘腹闷胀，倦怠无力，纳差恶心，便溏尿黄，或有浮肿。舌苔白腻。脉沉细无力。

〔治法〕健脾燥湿。

〔方药〕平胃散(汤)加味。

【歌诀】 平胃散用苍术朴，陈皮甘草姜枣服。

燥湿散满消腹胀，理气健脾湿困除。

〔按语〕本方为燥湿健脾的基础方，为原方加茯、参组成。苍术燥湿健脾为主药；厚朴宽中除满；陈皮理气和中，与厚朴同用增强理气宽中的作用；草、姜、枣调和脾胃。加用参、茯益气健脾渗湿。恶心呕吐者加①、②，胁痛、食滞者加药同气阴两虚型。本型患儿丙氨酸氨基转移酶偏高者，可加清热利湿药如茵陈、五味子、地菜子等收效较好。但不宜过用苦寒药，以免伤害脾胃。

4．气滞血瘀

〔证候〕胁肋刺痛或胀痛，较固定，脘腹胀满，食后更甚，面色暗晦，鱼际发红，身有血痣(蜘蛛痣)，胁下瘀积(肝脾大)，烦躁易怒，衄血，尿黄。舌质暗紫或有瘀点。脉弦或涩。

〔治法〕疏肝理气，活血化瘀。

〔方药〕逍遥散(汤)合桃红四物汤加减。

【歌诀】 逍遥散用当归芍，柴苓术草加姜薄。

桃红四物祛瘀功，地芍归芎配桃红。

〔按语〕本方为逍遥散减甘草、生姜、薄荷合桃红四物组成。逍遥散之方解与作用见前急性肝炎肝郁脾虚型按语。方中四物活血、养血，加桃、红活血化瘀，方中芍药用赤芍，取其活血作用。胁痛明显加①、②；腹胀加③、④；肝脾大、硬加⑤、⑥，鳖甲软坚散结，丹参凉血散瘀。我们曾治疗2例肝脾明显大，有蜘蛛痣多个，丙氨酸氨基转移酶明显增高的患儿，经服本方3个月至2年后基本痊愈，临床症状消失，肝脾恢复正常，蜘蛛痣消失，肝功能正常。又分别继续追踪2年半及5年，未见复发。

5．寒湿困脾

〔证候〕皮肤、巩膜黄染久久不退，色晦暗不鲜，脘闷腹胀，食少便溏，困倦身重或肢冷。舌苔白腻。脉沉迟。

〔治法〕温化寒湿。

〔方药〕茵陈术附汤。

【歌诀】 茵附术草姜，阴黄有效方。

〔按语〕方中茵陈利湿退黄；附子温中壮阳；白术温运脾阳；附、术合用，能温壮脾肾阳气以祛水湿。佐以干姜辛温祛寒散湿。气虚者加①。本型在临床上较为少见。此型患儿由于久病体虚，在病程中往往出现发热畏寒夹感之证。当有夹感时，则应暂时停服本方，按外感进行辨证治疗。

【单验方】

1．地茵车汤 我们选用地锦23g、茵陈14g、车前草18g，共治疗3岁以上小儿急性肝炎31例，服药后平均半个月内黄疸消退，最快的是4天；肿大的肝脏平均20天恢复到正常范围，最快的是5天；丙氨酸氨基转移酶(ALT)平均1个月左右恢复正常，最快的是2周。31例中，治愈23例，近愈6例，好转2例。另我们用茵陈8g、板蓝根9g、栀子6g、甘草3g煎服，每日1剂，经临床观察，对预防本病流行有一定的作用。

2．鸡骨草 小儿用干的全草30～60g，瘦猪肉100g，煎服，每日1剂，直至痊愈。有人报告治疗急性肝炎44例，治愈42例，平均治愈时间为21天。但该药对慢性肝炎效果不佳。

3．茵栀黄注射液 对肝胆湿热服药有困难者，可用本药静脉滴注。其药物组成与用法见第三章新生儿硬肿症节，但注意对不同年龄小儿，应酌情增大用量。

4．苦参碱注射液 上海长宁区中心医院、上海市传染病医院何明焕等报告，对121例慢性乙型肝炎患儿临床应用表明，该药使丙氨酸氨基转移酶恢复正常率达80%，黄疸恢复正常率达90%，血清HBeAg转阴率达51%。并认为其退黄率、退黄速度、HBeAg转阴率明显优于茵栀黄对照组。其具体用法、用量请详见药品说明书。该研究曾获1997年度国家中医药管理局中医药科学技术进步三等奖。

5．乙肝宁冲剂 湖南省中医药研究院张璧姿等报告，用该冲剂(含茵陈、黄芪、太子参、丹参、首乌、茯苓、白芍等)治68例慢性乙型肝炎患儿中，HBsAg、HBeAg、抗－HBc阴转率分别为33．1%、40．5%、10．5%。62例随访半年，其中60例疗效稳定。该冲剂对实验动物肝损伤有明显保护作用(P＜0．01)；能促使肝细胞恢复与再生；有诱生体内干扰素和促进麻鸭HBV血清阴转及改善鸭乙肝肝脏病变的作用。该药每袋17g，成人每日3次，每次1袋，小儿酌减。该研究曾获1992年度国家中医药管理局中医药科技进步二等奖。

6．乙肝6号 湖北中医学院附属医院王伯祥等报告，该方以祛邪补肾法为治则，由茵陈、虎杖、制首乌、菟丝子等12味中药组成。临床治疗慢性乙型肝炎，其ALT复常率及HBsAg、HBeAg、DNA-P转阴率分别为80%、25%、76．5%、68．2%，均明显优于对照组。实验研究提示，该方能抑制乙肝病毒，调节机体免疫功能，促进肝功能恢复，改善肝脏病理组织变化，安全无毒。该研究曾获1995年度国家中医药管理局中医药科技进步三等奖。

7．强肝汤(丸) 据山西省中医研究所报告治慢性肝炎疗效比较满意，近期治愈率86%，有效率94．4%。处方组成如下：

(1)强肝汤一号：适用于气血不足，脾虚肾虚肝郁等证。主药是黄芪、党参、丹参、当归、白芍、郁金；次药为黄精、生地、怀山药、泽泻、神曲、山楂、茵陈、秦艽、板蓝根、甘草。

(2)强肝汤二号：适用于湿热比较明显，肝功能损害比较重者。主药是龙胆草、栀子、败酱草、丹参、当归、白芍、郁金、白术、茯苓、茵陈；次药为银花、党参、甘草、车前子、香橼、炒莱菔。上方经动物实验证明，有保护肝细胞，抗脂肪肝，轻度抑制肝纤维化，促进肝细胞再生，抑制血清转氨酶升高及促进白蛋白合成等作用。

8．降酶方 ①广州空军医院报告用五味子、丹参、灵芝。降酶率90．1%。②湖北医学院及烟台肝炎协作组经验用败酱草、杭菊、茵陈、郁金、甘草等。若持续不降可加银花、板蓝根、龙胆草。

【体会】目前，对病毒性肝炎的治疗，西药尚无特效疗法。中医学对急性和慢性肝炎的治疗均积累了较丰富的经验。经各地大量临床实践报告证明，茵陈蒿汤加减对急性肝炎确有显着疗效。对慢性肝炎，我们在肝炎门诊主要用逍遥散、八珍汤、桃红四物汤及保和丸加减或交替应用，一般多数在服药后1周左右症状开始好转，约近半数病例治愈。由于慢性肝炎是一难治性疾病，常需持久地服用中药数月至数年。可同时加用西药如维生素、干扰素等。中医治疗除按前述辨证论治外，应根据肝藏血，肝为血脏，久病肝大，久病必瘀的学说，加用活血化瘀药，此类药物可改善微循环，增强纤维蛋白溶解活性以防治肝硬化。肝大较硬者亦常加用消积软坚中药，有抗组织纤维化作用。临床实践有不少慢性肝炎患儿经持续服药后症状明显好转，肝功能正常，肝脏缩小，蜘蛛痣消失或减少，证明上述辨证论治的疗效。对部分有早期肝硬化者，坚持服药，亦可获得基本痊愈。对重度黄疸型肝炎，解放军302医院以凉血活血为基本方，重用赤芍取得较好疗效。由于急性重症肝炎目前病死率仍较高，应积极采用中西医结合的方法进行抢救。