肝硬化
出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第256页（3985字）
肝硬化是由于不同原因引起肝脏组织受损害的晚期表现，它是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为肝脏广泛的肝细胞变性坏死、结节性再生、结缔组织增生、纤维化病变、肝脏质地变硬等。儿科常见病因有病毒性肝炎、先天性肝胆系统发育不全、先天性或遗传性代谢缺陷、营养不良、慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、寄生虫病、脾静脉和门静脉的循环障碍及毒物、药物中毒等，其中肝炎为最常见的原因。病理分类为门脉性、坏死后性及胆汁性三类，1974年国际会议曾制定按结节形态分类。
本病属中医学“癥瘕”“癥积”“鼓胀”“肝水”等范畴。认为多由于饮食不节、湿热内蕴，或黄疸、积聚失治，或情志不畅所致。病初起肝气郁滞，血行不畅。久病则气滞血瘀，血凝成积，积而成块，积块固定不移，造成“癥积”或“痞块”。同时脾胃运化失职，水湿内停，蓄积于腹，水聚成胀，气郁成膨，故而发展为鼓胀。肝气郁结不得疏泄，胆汁外溢肌肤，则见黄疸。肝郁气滞，脉络瘀阻，可见腹壁“青筋”暴露，皮肤有“红丝青缕”。本病晚期常累及肾，脾肾气虚水泛，肝肾阴血亏损。
【辨证论治】
(一)湿热郁结，脾虚肝旺
〔证候〕食欲不振，腹胀腹痛，胁痛或有呕吐，腹泻，面黄或晦暗，逐渐消瘦，乏力，肝脾大，质地较硬。尿色黄，大便色浅黄或白色。舌质红或暗红，苔黄厚、腻。脉滑数。
〔治法〕清热解毒，健脾利湿，疏肝利胆，抗纤维化。
〔方药〕疏肝利胆、健脾抗纤方。
【歌诀】 柴茵参苓术桃归，芍板枳壳公英随，
疏肝利胆健脾方，活血化瘀抗纤维。
〔按语〕本方为虞佩兰教授自拟经验方。方中柴胡疏肝，茵陈利胆，研究证明两者均有利胆、保护肝脏及抗肝损伤作用；参、苓、术健脾利湿；桃、赤、归活血化瘀，抗纤维化；板、公英有广谱抑制病毒与抑菌作用，公英有杀菌、利胆、和胃作用。便秘加①，腹痛加②；研究发现参、赤、归、术有提高免疫与调节免疫功能。本方适用于各型肝硬化，若治疗胆汁性肝硬化，对黄疸严重者可加大茵陈剂量至每剂20～30g；茵陈为治疗黄疸专药之一，一般毒性低，大剂量久服若有恶心、呕吐，则需短期停用。
(二)肝脉瘀血，水湿积聚
〔证候〕起病初期症状类似上型，逐渐加重，腹胀明显，继之发生腹水，腹胀如鼓，腹壁静脉怒张，面色晦暗。面、颈、手背常可发现蜘蛛痣，或有较多的黑痣。可有鼻衄、呕血(食道静脉曲张、破裂)、脾功能亢进(全血细胞减少)或有肝掌、下肢浮肿。肝功能障碍，丙氨酸氨基转移酶(ALT)常明显增高。肝脾大、变硬、边缘不整，肝表面可呈结节状。胆汁性肝硬化则黄疸明显。舌质暗红，苔黄厚腻。脉滑数或弦细。
〔治法〕活血抗纤，健脾利湿。
〔方药〕血府逐瘀汤加减。
【歌诀】 桃红四物柴枳添，党参茵牛神曲甘，
活血抗纤效果好，健脾利湿化滞兼。
〔按语〕本方为血府逐瘀汤去桔梗加党参、茵陈、神曲而成。方中桃、红、芎、归、芍、牛膝活血化瘀抗纤维化，生地养阴、养血、凉血、止血，参、茵、草健脾利胆、利湿，枳壳理气，神曲消食化滞。实验研究表明，桃、赤促进纤溶；芎、牛膝抗血小板聚集，降低纤维蛋白原，防治肝纤维化；参、归、赤、茵有提高免疫与调节免疫作用；茵、草、芍有抗病毒及抗菌作用。
本方为治疗肝硬化有效方。笔者曾用此方治疗一例肝硬化并腹水患儿，女，7岁(住院号19134)，经用上方后全身症状明显好转，腹水消失，入院时抬入病室，治疗后步行出院，详见附篇第十三章治验案选。此后，笔者又用此方加减治疗慢性活动性肝炎早期肝硬化2例，每例分别有蜘蛛痣4个与7个，服药20剂左右均明显好转。以后改用逍遥散加活血抗纤维化药物，巩固疗效8～10年，每日或间日服药，2例丙氨酸氨基转移酶均恢复正常，蜘蛛痣消失或数目减少。2例均已长大成人，其中一例男孩身高1．8米，2人均参加工作。再次证明此方药的远期疗效。近30年来笔者共治疗肝硬化20余例，在此方加减的基础上，症状有不同程度的缓解，在追踪治疗过程中尚未见明显副作用。
(三)肝郁气滞，气血两虚
〔证候〕常有腹胀、腹痛或胁痛，或有头目昏眩、纳差、消瘦、腹泻、乏力等，症状时轻时重。面黄或稍晦暗，为肝硬化较轻证候或恢复期症状。舌胖嫩有齿痕，苔薄黄，舌根部厚或黄厚。脉弦细。
〔治法〕疏肝理气，健脾和中，活血抗纤。
〔方药〕逍遥散加减。
【歌诀】 柴归芍术苓姜草，参陈枳延钩焦桃，
疏肝理气止痛方，健脾和中抗纤好。
〔按语〕本方为逍遥散去薄荷加参、陈、枳、延、钩、曲、桃而成。柴胡疏肝，陈、枳理气；延胡索活血止痛，治腹痛效果好；参、术、苓、草、陈、姜健脾和胃；神曲化滞，改善食欲与消化功能；归、芍养血和营，抗肝纤维化；桃、赤、丹、延活血抗纤维化；钩藤平肝潜阳；参、归、赤、术提高免疫功能；丹、草有抗过敏作用，诸药合用有调节免疫作用。热重加①、②。
【单验方】
1．丹参或复方丹参注射液 实验证明丹参能抑制患者储脂细胞转化为纤维细胞，增强胶原酶活性，减少肝内胶原沉积，并能刺激已形成的肝纤维化组织重新降解和吸收。丹参还能缩小门静脉系统内径，降低门静脉高压。用法可参考新生儿硬肿症所述，用量应依年龄酌情增加。亦可用丹参、鸡骨草煎水服用。
2．黄芪煎剂或黄芪注射液 药理研究发现黄芪能显着降低肝内的胶原含量，抑制肝纤维化的形成，减少门静脉、脾静脉血流量，较好地改善肝硬化患者的门静脉高压。其用量应依年龄、病情而定。用黄芪制成的北芪精口服液，每次可服3～10mL，每日2次。
3．冬虫夏草或虫草菌丝 本药甘温，属助阳药。实验研究该药能减轻肝脏的炎性细胞浸润和肝细胞变性坏死，同时能抑制胶原在肝内的沉积，并可使已形成的胶原重新溶解和吸收。以冬虫夏草为主制成的虫草补天精口服液，内含黄芪、枸杞子、当归、熟地黄等，每次3～10mL，每日2～3次。上海王玉润教授应用虫草菌丝胶丸内服及桃仁提取物静脉注射，观察肝硬化患者127例，取得满意疗效。该研究曾获1990年度国家中医药管理局科技进步二等奖。
4．鳖甲煎丸 该方源于张仲景《金匮要略》方。已收藏入1985年版我国药典，加人参者，称“人参鳖甲煎丸”。该药丸活血化瘀、软坚散结。连服数周，可使肝硬化伴肿大之肝脾逐步回缩变软。该方组成：鳖甲、桃仁、大黄、芍药、丹皮、
虫、法夏、蜂房、赤硝、地虱、紫葳、石韦、厚朴、瞿麦、葶苈子、柴胡、蜣螂、桂枝、干姜、射干、黄芩、阿胶珠、人参。
【体会】一般认为肝硬化是一种预后差、病死率高、缺乏有效治疗方法的疾病。笔者通过上述小儿肝硬化中西医结合治疗计20余例，追踪2～20余年，除个别病例外，均能获得不同程度症状的缓解，个别危重症在应用血府逐瘀汤加减治疗后，亦能使症状较快得到改善。由于本病是一种慢性进行性疾病，中西结合治疗至少应坚持2年以上。现代实验研究认为，活血化瘀中药如川芎、赤芍、丹参、丹皮、桃仁、红花、三七等可降低全血黏度，降低血小板黏附性与聚集，抗血栓形成，改善微循环，有利于肝脏供血供氧与肝细胞再生。桃仁、赤芍、丹参、姜黄、三七、黄芪、冬虫夏草、汉防己甲素、苦参碱、大黄素等已证明对肝脏有抗纤维化作用。川芎、莪术、三棱、丹皮、延胡索、牛膝、鸡血藤、益母草等有降低血中纤维蛋白之作用均可选用。本节在各型肝硬化治疗方药中，选用了上述部分活血化瘀、抗纤维化中药，并在治疗过程中贯以始终。
过去在全国中华儿科学会、山西中医药研究所曾报道活血化瘀中药治疗四氯化碳导致的大鼠肝硬化模型，持续治疗2～2．5年者，肝脏纤维化可以消失而“治愈”。王文新等最近(2000)报道水蛭制剂(肝乐)治疗肾小球硬化大鼠模型，使病变较对照组明显减轻。这些实验研究结果与我们的临床治疗效果相似。我们认为，中医药治疗小儿肝硬化已为临床增加了一项新的治疗方法，其有效的机制，有待进一步研究。