昏迷

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第377页（4302字）

昏迷是指患儿深度、持久的意识丧失，是最严重的意识障碍，此时患儿对痛觉无反应。所谓浅昏迷则对痛觉仍有一定反应。昏迷可由全身性疾病(如代谢障碍、感染、中毒、缺血缺氧等)或中枢神经系统疾病引起。对昏迷患儿必须及时抢救，以减少病死率与后遗症。

昏迷在中医学又称“神昏”“不省人事”等。昏迷的病理总属清窍失灵、神明失用。如因痰浊、邪热、瘀血阻窍，致阴阳逆乱、神明被蒙而致昏迷，属实证，归闭证范畴；如因气血虚耗、阴阳衰竭、不相维系、清窍失养、神无所倚而昏迷则属虚证，归脱证范畴。亦有虚实夹杂，以致内闭外脱的昏迷。本节重点讨论属闭证的昏迷。

中医学认为“心藏神”“心主神明”，精神意识思维活动均与心有关。头为诸阳之会，脑髓所在，脏腑精气皆上注于此，而通于五官，称为清窍。凡病邪侵犯心或心包，或蒙闭“清窍”，即可导致昏迷。引起小儿昏迷最常见的病因是外感，其次则为内伤杂病。外感病多因邪热炽盛，邪传心包，而致昏迷；内伤病多因痰浊壅盛，心神清窍被蒙，而致昏迷。温热病极期昏迷者，多属热毒犯心(即热入营血型)。病情迁延，热邪伤阴，可转为阴虚内热型。若邪毒炽盛，正气暴脱，可导致脱证。若昏迷日久，气虚血瘀而为瘀闭型。久病脾虚或脾肾两虚，水湿不运，痰浊蒙闭清窍，则为痰闭或称寒闭型。

【辨证论治】

(一)热闭型 多见于各种脑炎、脑膜炎、中毒性脑病及部分肝性脑病、中暑等。根据病情又可分为以下两型。

1．热毒犯心(即热入营血) 多见于上述各病的极期。

〔证候〕发热(多见高热)，昏迷，躁动不安或有谵语，四肢抽搐，面红，气粗，大便干结，小便短赤。唇舌干燥，舌质红绛，苔黄干或黄腻或枯黑。脉滑数或弦数。

〔治法〕清热解毒，凉血开窍。

〔方药〕清瘟败毒饮(见第四章流行性脑脊髓膜炎节)加郁金、石菖蒲。

〔按语〕清瘟败毒饮清热解毒、凉血救阴，方解见第四章流行性脑脊髓膜炎节。加郁金与菖蒲清心开窍。深昏迷者加安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹(用法见本节单验方)；喉内痰鸣、舌苔厚腻者，加胆南星或猴枣散(用法见本节单验方)；大便秘结者加大黄、芒硝。

2．阴虚内热 多见于上述各病病情迁延或缓解期。

〔证候〕仍昏迷不醒，肢体强直或伴有抽搐，低热，盗汗，五心热，皮肤干燥，面红或暗红，口干渴，大便干结，尿短赤。舌质红干，少苔、光剥或黄薄苔。脉弦细或细数无力。

〔治法〕滋养肝肾，清心开窍。

〔方药〕三甲复脉汤(见第十二章惊厥节)加郁金、石菖蒲。

〔按语〕三甲复脉汤滋养肝肾、熄风镇痉。方解见第十二章惊厥节。加郁金、石菖蒲清心开窍。

(二)寒闭型 主要见于各种脑炎、脑膜炎、中毒性脑病后遗症期。

〔证候〕昏迷不醒，面色晦暗，较安静不显烦躁，不发热或微热，喉内有痰或流涎，或有四肢不温、震颤或抽搐。舌质胖嫩有齿痕，苔白或灰腻而润。脉滑或沉滑。

〔治法〕涤痰开窍，健脾益气。

〔方药〕涤痰汤加味。

【歌诀】 涤痰汤用半夏星，甘草橘红参茯苓，

葛茹生姜兼枳实，痰迷舌强服之醒。

〔按语〕本方为原方加郁金而成。方中二陈汤温化湿痰；南星燥湿化痰，祛风解痉，可除顽痰，治痰浊内壅阻络之证，为主药；枳实行气散结；竹茹化痰止呕；制星、夏温燥之性；菖、郁清心开窍；党参益气健脾；生姜化痰，善解星、夏之毒。昏迷伴有痰多者，可加服苏合香丸(见本节单验方)。

(三)瘀闭型 多见于各种脑炎、脑膜炎、中毒性脑病迁延不愈或后遗症期或脑血管意外等病证。

〔证候〕昏迷日久不醒，面容苍黄消瘦，肢体强直，伴低热，头部出汗，或有间歇性抽搐、发绀。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄。脉细弱或弦细。

〔治法〕补气活血，祛瘀通络。

〔方药〕补阳还五汤加味。

【歌诀】 补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，

重用黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。

趣记：贵(当归)兄(川芎)讨(桃仁)要(赤芍药)龙(地龙)红(红花)旗(黄芪)。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加修整)

〔按语〕本方为原方(表中前7味药)加丹参、郁金、菖蒲而成。方中黄芪用量独重为主药，能补脾胃中气以资化源，能固摄经络真气以节散流，使气旺则血行，祛瘀而不伤正；当归应用其尾，长于活血，兼能养血，有化瘀而不伤血之妙；桃、红、芎、芍、丹活血化瘀通络；地龙性善走窜，长于通络；诸药合用，气旺血行，瘀清脉通。加用郁、菖清心开窍。热重者加①，肢体强直或抽搐者加②。本方与三甲复脉汤均能治疗昏迷、惊厥、病程较长者。本方着重于治疗气虚而经脉瘀阻者；而三甲复脉汤着重于治疗阴虚阳亢、肝风内动者。

补阳还五汤原方中黄芪用量与其余6味药物总量之比约为5∶1。原方成人用黄芪120g、归尾6g、赤芍4．5g，余4味药均为3g。目前临床上成人实际应用黄芪是从30～60g开始，效果不显时，逐渐加大用量(最多可至每日240g)；单味活血药用量通常在6g以上。服药愈后仍应间数日服1剂。小儿用量、用法亦可参照成人经验，久服渐增，愈后继服。

本方为补气活血代表方，当今实验研究资料较多，归其药理作用，主要为：①抑制血小板聚集、抗血栓形成与溶解血栓；②改善血液流变性，降低血黏度，提高红细胞膜的流动性；③改善微循环；④扩张脑血管，增加脑血流量，对抗去甲肾上腺素收缩脑血管的作用，降低脑血管阻力，并能预防脑组织缺血后再灌注损伤；⑤对脊髓损伤、周围神经损伤均有显着的修复作用，并能提高损伤神经传导速度的恢复率；⑥具有强心作用(增加心肌收缩幅度，具正性肌力作用)，能增加心肌血流量，能降血脂，并能抑制动脉粥样硬化斑块的形成；⑦能增强巨噬细胞吞噬功能，增加胸腺、脾脏(免疫器官)重量，能提高实验动物耐缺氧时间和抗疲劳。

【单验方及针灸】

1．川芎红花注射液 每毫升含生药川芎1g，红花0．6g，治疗脑炎、中毒性脑病等高热已退、昏迷不醒的患儿，按川芎0．5g／kg，稀释于10%葡萄糖注射液100mL中，静脉滴注，每日1次，30～60日为1个疗程，获得较好的效果。

2．成药验方

(1)安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹：均为凉开之剂，用于热闭型。用法、用量及三成药之特点，见本章惊厥节。

(2)苏合香丸：温通开窍。只宜用于治疗寒闭实证。其药物组成与方解见第三章新生儿缺氧缺血性脑病节。

(3)猴枣散：清热化痰，镇惊开窍。药物组成：猴枣、羚羊角、麝香、月石(硼砂)、川贝母、沉香、青礞石、天竺黄(上海市中药成药制剂规范)。成人每次0．3～0．6g，每日1～2次，小儿酌减。

3．复方丹参注射液 可用于瘀闭型。用法、用量可参考第三章新生儿缺氧缺血性脑病节。

4．清开灵注射液 含牛黄、郁金、水牛角、黄芩、黄连、栀子、雄黄、麝香、冰片、珍珠、朱砂等。北京中医学院制药厂将本方研制成静脉注射液，每支10mL。1～3岁每次3～5mL，4～6岁每次5～7mL，7～9岁每次7～10mL，10～12岁每次10～15mL，均为加入葡萄糖注射液内静脉点滴，每日1～2次。用于热闭型。

5．针灸疗法 针刺人中、百会、内关、合谷、涌泉、十二井穴、关元等；温灸百会、神厥、关元等。内闭神昏宜针，外脱神昏宜灸，内闭外脱者针灸并用。

【体会】昏迷为儿科危重症之一，必须寻找病因并进行中西医结合治疗。中药三宝(安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹)对治疗昏迷患儿确有一定疗效，我们曾用安宫牛黄丸与紫雪丹治疗流行性乙型脑炎挽救了部分危重患儿的生命。对昏迷迁延不愈者，我们在辨证论治的基础上同时应用活血化瘀(如川芎红花注射液)疗法，对某些患儿获得了明显疗效。如一例病毒性脑炎已昏迷14日，肢体强直与震颤，辨证属阴虚内热及瘀闭型，经川芎红花注射液治疗，并应用能量合剂及液体疗法等，共治疗25日，神志完全清醒，对答中肯，行动自如，痊愈出院。

小儿昏迷与惊厥常同时出现，中医辨证论治亦需两者兼顾。小儿昏迷与重症休克亦密切相关，昏迷多属闭证、实证，休克多属脱证、虚证，前者应以祛邪开闭为主，后者则以扶正固脱为主。若两者同时出现，如内闭外脱，治疗亦应两者兼顾。