扑动与颤动
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第306页（3443字）
扑动和颤动(纤颤)是一种频率比阵发性心动过速更加快速的自动性房性或室性异位心律，此时心房肌或心室肌失去整体收缩的能力，仅发生极为频速的局部收缩或乱颤，丧失了排血功能。发生于心房者称为心房扑动或心房纤颤；发生于心室者称为心室扑动或心室纤颤。心房扑动或纤颤虽然可引起心搏出量下降等不良影响，但并不十分严重；而心室扑动或纤颤，特别是心室纤颤，心室完全丧失收缩能力，呈蠕动状态，无异于心室停搏，因而是一种极端严重的心律失常，一旦出现应及时抢救。
1．心房扑动(AF)
(1)病因：心房扑动(房扑)是常见的心律失常，但较心房纤颤少见。正常人极少发生房扑，常发生在下列疾病中：急性或慢性肺部疾病、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、心脏肿瘤、甲状腺机能亢进症、风湿性心脏病尤其是二尖瓣狭窄。
(2)心电图表现：①P波消失，代之以每分钟250～350次、间隔均匀、形状相同的心房扑动波(F波)，在某些导联中(Ⅱ、Ⅲ、aVF)常呈锯齿状或波浪状波形；②QRS形状和时限无异常，有时因F波的影响，QRS形状司稍有异常；③房室传导比值多为2∶1，有时呈4∶1或3∶1，也有呈2∶1与4∶1交替，但1∶1者罕见。
(3)需急诊治疗的房扑：房扑可呈阵发性和持续性。房扑时出现的症状取决于房扑时的心室率。心室率快的病人，其症状类似于室上速；而心室率缓慢的病人不一定有自觉症状。心室率＞150次／分的房扑病人应给予急诊处理。治疗目的是控制心室率和恢复窦性心律。对于突然发生的心室率极快、伴有血液动力学变化的房扑，同步电复律是最有效的治疗(如无条件可转上级医院)。对于血液动力学稳定的房扑，可选用抗心律失常药物以降低心房率，如洋地黄、心得安和维拉帕米。值得一提的是洋地黄可能增加房扑的心房率，使部分房扑病人转为房颤心律，此时部分病人在停用洋地黄后可转为窦性心律，而另一部分病人则需继续洋地黄治疗，以达到控制房颤心室率的目的。在心室率控制后，部分患者可选用药物复律，常用的药物有奎尼丁、双异苯吡胺、胺碘酮和普罗帕酮。有复发倾向的患者，恢复窦性心律后可继续应用抗心律失常药。
2．心房纤颤(Af)：心房纤颤(房颤)是临床上常见而又重要的一种异位心律。发生纤颤的心房呈不停息的乱颤状态，整个心房失去协调一致的收缩，影响心脏排血功能，并易形成附壁血栓。由于心房激动极为频速和不规则，到达交界区的激动常因隐匿性房室传导不能下传心室，因此室律极不规则。
(1)病因：房颤是最常见的心律失常。尽管可发生在正常人，但常见的是发生在以下的疾病中：风湿性心脏病，尤其是二尖瓣病变、冠心病和急性心肌梗死、高血压、甲状腺机能亢进症和缩窄性心包炎。房颤也常发生在心脏手术后，尤其是瓣膜手术和心脏肿瘤手术后。在剧烈活动和极度兴奋时也可发生房颤。偶尔洋地黄中毒也可引起房颤。存在房室旁道的预激综合征患者，若发生房颤，通常形成极快的心室率，有较大的危险性。
阵发性房颤(持续时间＜2周)常发生在甲状腺机能亢进症、预激综合征和急性心肌梗死的病人中；持续性房颤(持续＞2周)常发生在风湿性心脏病、高血压性心脏病的病人中，甲状腺机能亢进症的病人也常可发生持续性房颤。在房颤发生前常见频发的房早。
(2)心电图表现：①P波消失，代之以一系列大小不同、形状各异、间隔不等的心房纤颤波(f波)，其频率为350～600次／分，在Ⅱ、Ⅲ、aVF与V1导联最清楚。有时f波极纤细，甚至看不见。②R－R间期绝对不等，室率一般不超过200次／分，但由预激综合征引起者室率可高过250次／分。室率＞100次／分称为快速型房颤。③QRS波群一般正常，若伴室内差异性传导，QRS波群可畸形。
(3)治疗：目前绝大多数房颤治疗仍以药物治疗方法为主。药物治疗的目的是在最大程度上减少房颤的危害性。①控制心室率改善心功能。②如有可能，尽量使其恢复窦性心律。③防止心房内血栓形成，减少栓塞并发症。房颤急性发病常呈阵发性，与慢性房颤的病情和处理方法不同。阵发性房颤常用静注西地兰(0．2～0．4mg)，必要时重复1～2次。国外常用地高辛静注。另外，可静注β受体阻滞剂如Esmolol(艾司洛尔)，钙括抗剂如地尔硫唑、维拉帕米较之洋地黄能更快地控制心室率，但钙拮抗剂可引起低血压，对伴有心衰者不宜用β受体阻滞剂。房颤由预激综合征所致，洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滞剂均不适应，应用普罗帕酮。首次发作的房颤约50%可自行于18～24小时内转复为窦性。对电复律适宜者，应电复律。如无复律条件，可在控制心室率后转上级医院治疗。
(4)用洋地黄类药物控制房颤的注意事项：当心房颤动心室率较快，特别是达130次／分或以上，且有心功能不全者首选洋地黄类药。先静注西地兰，随后再口服地高辛，使心室率在休息情况下保持在60～80次／分，而在轻度活动时不超过100次／分。地高辛较长期用药要注意病人的肾功能，老年人和瘦小者，要少量或间断用药；缺氧、电解质紊乱亦致中毒，需慎用或不用。心室率不易控制者可加用β受体阻滞剂，如美多新安25～50mg，每天2次，或异搏定40mg，每天2～3次。但此类药物易致心收缩力下降，要随时注意病情变化，严重心功能不全者不宜用。心室率不快者，要考虑有窦房结功能障碍后诱发，无必要应用洋地黄。除此，用洋地黄控制房颤时还应详知洋地黄治疗房颤时的心律变化，以判定何者为洋地黄过量，何者为不足。判定方法：①慢性房颤如突然心室律规则，即使心率不变，仍应考虑洋地黄中毒所致的三度房室传导阻滞，因此，阻滞点高且伴有结性兴奋性增高，因而心室率不慢；②慢性房颤心电图出现有规律的长－短周期，长长相等、短短相等，应考虑为非阵发性结性心动过速伴3∶2或5∶4或4∶3外出阻滞，亦为洋地黄中毒之征；③有规律的长－短周期也可由室早二联律所致，房颤时一个室早常为下一个室早创造出现的条件，称为二联律定律，是洋地黄过量或低钾的常见现象；④R－R间期达1．5秒或以上，尽管是房室传导障碍之征，但这也正是洋地黄发挥疗效之处，只要不连续发生，每分钟总的心率在60次／分以上，不必停药；⑤房颤在应用西地兰之后心室率更快者，要想到房颤是由预激征所致，尤其是其QRS波增宽时，洋地黄可减慢房室传导而相对使旁路传导加速，不但可诱发房颤，而且心室率过快可致室颤，不可不慎。
3．心室扑动与颤动：心室扑动或心室颤动是一种最严重的异位心律。从血液动力学看，它和心室停搏没有明显差别。这两类心律失常多发生于急性心肌梗死、心肌炎、完全性房室传导阻滞发生阿－斯综合征的过程中、严重低血钾和高血钾、心脏手术、心血管造影或心导管检查术、洋地黄类药物中毒、严重缺氧、中毒以及溺水等，这些可称为原发性心室扑动和纤颤，及时积极的抢救可能恢复。在各种心脏病合并心力衰竭、呼吸衰竭、低血压等的临终前发生者，称为继发性心室扑动和纤颤，多不易复苏。
(1)心电图表现：①心室扑动的心电图表现为规则、频速、大振幅的连续性搏动，不能分辨出QRS波群和T波，频率为150～250次／分，通常持续时间短暂，很快就变为心室纤颤；②心室纤颤的心电图表现为QRS波群和T波完全消失，代之以形态不同、大小各异、极不规则的颤动样波形，频率为250～500次／分。开始振幅常较大，以后逐渐变小，频率变慢，终于变为等电位线，心脏看不到任何心电活动现象(全心停博)。
(2)处理：室扑或室颤一旦发生，病人迅速出现阿－斯综合征，表现为意识丧失、抽搐，继以呼吸停止。体检既无心音也无脉搏。如不及时治疗，病人迅速死亡。有条件者，立即行直流电复律；如无条件者，立即行人工胸外心脏按压术，在抢救的同时转上级医院治疗。