支气管肺炎

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第533页（4691字）

支气管肺炎为小儿最常见的肺炎。在我国，肺炎患儿占住院总人数的24．5%～56．2%。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、低出生体重为婴幼儿肺炎的高危因素。

【病因】 肺炎的主要病原在发达国家是病毒，而在发展中国家则以细菌性肺炎常见。病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。

【临床表现】

1．呼吸系统：轻症主要累及呼吸系统。大多起病较急，主要症状为发热、咳嗽、气促。

(1)发热：热型不一，早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升。

(2)咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫。

(3)气促：常见于发热、咳嗽出现之后，呼吸频率每分钟达40～80次，鼻翼扇动，重者呈点头式呼吸，三凹征，唇周发绀。肺部体征早期不明显或呼吸音粗糙，以后可听到较固定的中、细湿啰音，叩诊正常。若病灶融合扩大则出现相应的肺实变体征。重症则除呼吸系统外，尚累及其他系统而出现一系列相应的临床表现。

2．循环系统：常见者为心肌炎及心力衰竭。前者表现为面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图示ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭时有以下表现：心率突然＞180次／分；呼吸突然加快，＞60次／分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长；心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；肝迅速增大；尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢浮肿。若出现前5项即可诊断为心力衰竭。重症革兰阴性杆菌肺炎尚可发生微循环障碍。

3．神经系统：轻度缺氧表现为烦躁或思睡。脑水肿时出现嗜睡、凝视、昏睡、昏迷、反复惊厥，球结膜水肿，前囟膨隆，可有脑膜刺激征，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝消失。

4．消化系统：常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹，可使腹胀严重而加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。

【并发症】 早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症：

1．脓胸：常由葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。病变常累及一侧胸膜，表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。

2．脓气胸：肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡和小支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起脓气胸。表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣，空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸。

3．肺大泡：细支气管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，使支气管形成活瓣性部分阻塞，空气吸入后不易呼出，导致肺泡扩大而形成肺大泡，其大小随肺泡内压力和破裂肺泡的多少而异。

此外，还可引起肺脓肿、化脓性心包炎等。

【实验室检查】

1．病原学检查：包括病毒、细菌及其他微生物病原学检查，对诊断及治疗均有意义。但全科医生限于条件，多无法进行。

2．外周血检查

(1)白细胞检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，分类有时可见异型淋巴细胞。

(2)中性粒细胞碱性磷酸酶活性测定：病毒感染可抑制此酶的活性。一般用血涂片检查法计算此酶积分，若＜60提示病毒感染的可能。细菌性肺炎常＞200。

【X线检查】 早期可见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心隔区居多，可伴有肺气肿或肺不张。斑片阴影亦可融合成片。若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔及心影响健侧移位。肺大泡则见完整的薄壁、无液平面的大泡。支原体肺炎患儿肺门阴影增浓较突出。

【诊断】 典型的支气管肺炎常有发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部有较固定的细湿啰音，据此即可作出诊断。确诊后，应作相应的病原学检查，辨别病情轻重，有无并发症等。

【鉴别诊断】

1．急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音。婴幼儿全身症状较重，常出现呼吸困难，有时不易与肺炎区分，宜按肺炎处理。

2．肺结核：婴幼儿活动性肺结核的症状及X线改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。可根据结核接触史、结核菌素试验、血清抗结核抗体检测及X线胸片随访观察等加以鉴别。

3．支气管异物：吸入异物可使支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染而引起肺部炎症。应根据异物吸入史、突然出现呛咳以及胸部X线检查加以鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查术。

【治疗】 积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。

1．一般治疗：保持室内空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜。饮食中宜富含维生素和蛋白质，少量多餐。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利痰液排出。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。

2．病原治疗：按不同病原体选择药物。

(1)抗生素：经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴幼儿重症肺炎系由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原则：①依病原菌选用敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量、足疗程，重症宜采用静脉途径给药。

WHO推荐4种第一线抗生素，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素。其中青霉素是治疗肺炎的首选药；复方新诺明不宜用于新生儿；氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素。推荐的另一组抗生素为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素或邻氯青霉素，适用于临床疑为金黄色葡萄球菌肺炎者。

我国卫生部对轻症肺炎推荐用头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第一代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强；第二代比第一代抗菌谱广，包括革兰阳性和阴性菌；而第三代有较强的抗革兰阴性杆菌的作用。常用的有先锋霉素V、头孢噻肟钠、菌必治等。

大环内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体性肺炎均有效。

用药时间应持续至体温正常后5～7日；临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

(2)抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物。一般用于临床的有：

①三氮唑核苷：即病毒唑，可抑制多种RNA及DNA病毒，毒性小，每日10mg／kg，肌注或静脉滴注，对合胞病毒、腺病毒均有效。

②干扰素：具有对巨噬细胞、NK细胞的激活作用，便病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人α－干扰素对病毒性肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好。疗程3～5天。

③聚肌胞：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能力。

(3)中医中药治疗：常用药物有穿琥宁5～10mg／kg，1～2次／d，肌注。中草药方剂为麻杏石甘汤加减。

3．对症治疗

(1)氧疗：一般用鼻前庭导管，氧流量为0．5～1L／分；氧浓度不超过40%；氧宜湿化，以免损害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流量为2～4L／分，氧浓度为50%～60%。

(2)保持呼吸道通畅：包括使用祛痰剂、支气管解痉剂，吸痰，保证足够液体入量等。

(3)心力衰竭的治疗：参阅第三章第五节。

(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明，每次0．04rog／kg。亦可联用酚妥拉明(0．5mg／kg)及阿拉明(0．25mg／kg)，溶于10%葡萄糖20～30ml中静滴，2小时后可重复应用，一般2～4次可缓解。

(5)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗：参阅有关章节。

(6)纠正体液失衡：参阅第四章第四节。

4．肾上腺皮质激素的应用：肾上腺皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管壁通透性，降低颅内压，改善微循环。适应证：①中毒症状明显；②严重喘憋；③脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等。常用地塞米松，每次2～5mg，每日2～3次，疗程为3～5日。

5．并存症及并发症的治疗：对并存佝偻病、营养不良者，应予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者，要及时抽脓抽气。对病情较重或治疗效果不好者，应及时转专科医院诊治。

6．其他：肺部理疗有促进炎症消散的作用。胸腺肽为细胞免疫调节剂，并能增强抗生素作用。氧自由基清除剂如维生素C、维生素E能清除氧自由基，有利于疾病的康复。