腰椎间盘突出症
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第276页（14150字）
(一)腰椎的解剖、生理 腰椎位于胸椎和骶椎之间，是脊柱骨中体积最大又较灵活的部分。腰椎有5节，椎节之间有椎间盘连接，腰椎的活动度是由椎间盘的完整性来决定的。每一腰椎有3个部分组成，即椎体、椎弓和骨突。椎体负重；椎弓保护脊髓和神经根；骨突包括棘突和横突，作为一个悬臂梁，用以增加肌肉活动的效能。相邻椎体有椎间盘相连接，椎弓由椎间关节相连接。椎间盘是由外纤维环、内髓核、上下软骨板组成。纤维环纤维又可分成3个主要部分，外层纤维环连接椎体及其下的骨环，中间纤维环从上一个椎体的骨环接连下一个椎体的骨环，内层纤维环从一个软骨板连接另一个软骨板。前纤维环有强大的前纵韧带得到加强，后纵韧带的强度则较差。髓核是一种胶胨状物体，其弹性因年龄而异，髓核占椎间盘横截面积的1／2，由分散于胞间基质内的软骨样细胞组成。胶原纤维网和蛋白多糖复合物组成的基质借助粘多糖、硫酸软骨素亲合水分形成富有弹性及韧性胶胨样物。髓核所含水分成人为30%，12岁以下儿童则为70%。承受负荷后髓核可移动并把压力传导给纤维环。脊柱活动的基本功能单位是运动阶段，它是由椎体－椎间盘－椎体及其后方的关节突关节所构成。椎间盘的解剖形态保证了椎间活动既灵活又限于一定的范围。胶胨样的髓核组织在脊柱活动中能改变形态和位置以适应脊柱的各种体位。而高强度多层纤维环包裹着髓核，造成一个封闭的具有相当压力的内环境。椎间盘内压使椎间盘保持一定的高度，使纤维环向四周膨出，但又能使纤维环保持良好的张力，后者又将纤维环的膨出限制在一定的范围内。因此椎间盘内压的存在是椎间盘活动的力学前提。椎间盘高度与纤维环和髓核的理化性质有关，髓核脱水和纤维环变性以及纤维环破裂髓核突出，都会影响椎间盘的高度。由于椎间盘的改变，相邻椎体间发生异常活动，这些活动将使纤维环的外层纤维遭受异常应力，久之则形成骨赘。
椎间小关节属微动关节，表现为滑动运动，它的主要约束结构是纤维环的外层纤维；其次是前方的黄韧带和后方的棘上韧带。如果这些韧带发生退行性变，因松动关节活动反而增加，这说明椎间盘退行性变可使椎面关节容易遭受损伤。
腰椎的另一解剖特征是骨骼和椎间盘与神经的关系。脊髓一般止于第1腰椎水平，以下的腰骶神经根由硬膜囊包裹穿越腰骶椎间孔。马尾中的神经根向下向外，穿越间盘后方，并经过上关节突的前方，环抱椎弓根前方，在穿出椎间孔处，再次接近椎间盘的后外侧。故神经根在其进程中易多处受压迫。正常椎管可有足够的空间容纳神经组织，但椎体的前凸可减少椎管容量，关节突的过度发育及增生也会减少容积，可能造成对神经根的压迫。由于这些解剖差异，椎间盘的病理性改变或关节的异常，都有可能产生神经根受压的症状。上腰段椎弓根平面的骨性椎管为卵圆形，越往下越呈三角形。约10%～20%第5腰椎平面的骨性椎管呈三叶状。后纵韧带与纤维环紧贴，后纵韧带正常厚0．5～1mm。黄韧带正常厚2～4mm，椎板正常厚5～10mm。
腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出，斜向外下直至出椎间管(孔)外口所经的管道。各腰神经发出水平不同，因此各神经管道行程长短、角度亦各异，神经根管的狭窄部位也不一致。此管道在第4腰椎以下经侧隐窝走行。第4腰椎至第1骶椎侧隐窝较长。侧椎管的概念是为了区别于中央椎管而言。侧隐窝是指椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶椎管，即存在于下位腰椎处。侧隐窝主要有上下两部分组成，下部为骨性部，其前为椎体后面，后为椎板峡部，外为椎弓根，内为硬脊膜囊，外下续椎间管(孔)内口，呈一扁三角形间隙。上部为骨关节部，其前为椎间盘纤维环，再为椎体上后缘，后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘，外为椎间管(孔)狭窄的下部，内向硬脊膜囊开放。侧隐窝前后径5mm以上为正常，前后径在3mm及3mm以下者为狭窄。
(二)腰椎间盘突出症的病因、病理
1．病因 腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中强大的应力。在20岁以后开始持续退行性变。此乃腰椎间盘突出症的基本病因。腰椎间盘突出与下列因素有关：①外伤。外伤是腰椎间盘突出的重要原因，特别是儿童与青少年的发病，与之密切相关。②职业。汽车和拖拉机驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易患此病。③妊娠。妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。④遗传因素。腰椎间盘突出症有家族发病的报道。印第安人、爱斯基摩人和非洲人发病率较其他民族的发病率明显为低。⑤腰骶部先天异常。腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。⑥无诱发因素者。常为腰椎间盘严重退行性变，在自身体重下发生纤维环破裂和髓核突出。
2．病理 椎间盘组织承受人体躯干及上肢的重量。在日常生活及劳动中，劳损较其他的组织为重。但其仅有少量血液供应，营养极为有限，从而极易退行性变。随着年龄的增长，髓核脱水而逐渐缩小至中心部，周围纤维环亦增厚，髓核由蛋白多糖粘液样基质及纵横交错的胶原纤维网和透明软骨构成。由于蛋白多糖的膨胀性，使髓核具有弹力和膨胀的性能。又由于胶样髓核的蛋白多糖下降，胶原纤维增加，成人髓核的弹性下降，髓核与纤维环中出现不同宽度的过渡区，使髓核不能将压力转化为纤维环的切线应力，纤维环受力不均，成为纤维环破裂的组织病理学基础。
(1)腰椎间盘突出常见的部位
①后外侧方突出是腰椎间盘突出症最常见的部位。此处由于椎间盘退行性变使Ⅱ型胶原增多，纤维环本身薄弱，同时缺乏后纵韧带的强力的中部纤维的加强，在此时椎间盘较硬，为平滑的隆起，并使后纵韧带与椎体分离，当其大小增加时，韧带与椎体进一步分离，从而突出的碎片可移向任何一个方向，一般是在中间或侧方，与神经根方向一致。并可与髓核内多股不规则紧张的纤维组织相连。此一类型是最常见的一种。
②椎间孔内突出是由于椎间盘后外突出可突入椎管，经后方纤维环及后纵韧带脱出，最终进入椎间孔内。破裂型突出亦可逐渐经过后纵韧带下，至椎间孔内。
③中央型椎间盘突出，是髓核物质通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下。
(2)腰椎间盘突出与神经根的关系 任何一个椎间盘都可以因退行性变劳损而产生突出。但由于最下两个腰椎间盘的劳损重，退行性变重，故临床上最下两个腰椎间盘突出占腰椎间盘突出症的90%以上。据各家统计结果，高位椎间盘突出症即L1～3椎间盘突出症为1．6%～2．1%，L4～5椎间盘突出症为39．6%～59%，L5／S1椎间盘突出症为36．6%～49．6%，两个椎间盘突出症(同时突出)为0．9%～10．7%。应当指出的是，椎间盘突出的病理过程，可同时发生在腰椎的多个节段或全部节段，在不同的节段，其进展的速度可能不同。然而，髓核物质在两个以上节段的突出并不常见(占所有椎间盘突出症的10%～20%)，而且不一定发生在相邻或同侧的节段。
一般情况下，L3～4椎间盘突出时压迫L4神经根，L4～5椎间盘突出时压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出时压迫S1神经根。
(3)突出椎间盘压迫神经根疼痛的机制 有关疼痛的机制，众说纷纭，目前主要的理论有：机械压迫学说。许多作者认为机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因，牵张的神经根紧张，而压迫的神经根易致损伤，继而发生神经根炎症与水肿，导致神经内张力增高，神经功能障碍逐渐加剧。还有化学性神经根炎学说。神经根机械受压对引起疼痛虽然起着重要作用，但并不能完全解释椎间盘原性疼痛及体征。Murphy和Rothman等提出，正常神经受压时并无疼痛发生，只是有炎症的神经根受压时才引起疼痛。手术证实，椎间盘突出附近的神经根常有充血、水肿、炎症变化。这种炎症性神经对疼痛异常敏感。而造成神经根炎的原因，Mashall等认为，其发生机制主要是椎间盘变性，纤维环薄弱破裂后，胶状的髓核从破口中溢出，沿着椎间盘和神经根之间的通道扩散，髓核的蛋白多糖和β－蛋白质对神经根有强烈的化学刺激性，同时，大量的“H”物质的释放，神经根又无束膜这一化学屏障，因而产生化学性神经根炎。Murphy等又指出，炎症时，多种化学媒质能诱使血管对蛋白质的通透性增高，组胺大量放出，在神经外膜和内膜处，以及神经束膜处，有大量载有组胺的肥大细胞出现，导致了神经根和窦椎神经中渗出大量的炎性白蛋白。此改变增加了神经内的压力，引起局部缺血和电解质紊乱。因而刺激神经根和窦椎神经，引起此神经支配区的疼痛。形成“人工突触”，使功能活跃的其他脊神经与痛觉传入纤维发生短路，从而引起急性腰椎间盘综合征。近几年来，Gertzbein等通过大量的动物实验和临床研究，提出了椎间盘自身免疫学说，椎间盘髓核组织是体内最大的、无血管的封闭的结构组织，与周围循环毫无接触，因此人体髓核组织被排除在机体免疫机制之外。当椎间盘病变时，髓核突出，在修复过程中新生的血管长入髓核组织，髓核与机体免疫机制发生接触，髓核中的多糖蛋白和β－蛋白质成为抗原，产生免疫反应。他还用淋巴细胞转化实验或白细胞移动实验的方法，测知椎间盘突出后细胞免疫反应的存在。
(三)腰椎间盘突出症的临床表现
1．症状
(1)腰背痛 绝大多数的病人都有腰背痛。大约50%的病人表现为先腰痛后腿痛，约33%的病人为腰背痛和腿痛同时发生，约17%的病人先腿痛后腰背痛。腰背痛主要是因为椎间盘退行性变突出，刺激外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。
(2)坐骨神经痛 95%的腰椎间盘突出发生在腰4、5或腰5骶1椎间盘，故病人多有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生。疼痛多为放射性痛，部位有腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部。
(3)下腹部痛或大腿前侧痛 在高位腰椎间盘突出症，腰2、3、4神经根受累，出现神经根支配区的下腹部区腹股沟或大腿前内侧疼痛。
(4)麻木 当椎间盘突出刺激了本体感觉和触觉纤维，引起肢体麻木而不出现下肢疼痛，麻木感觉区按受累神经区域皮节分布。
(5)间歇性跛行 患者行走时，随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木严重。严重者可出现跛行。而距离短者仅10余米，多数为数百米。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解。再行走症状又复出现。这是因为椎间盘组织压迫神经根，或椎管容积减小，使神经根充血、水肿及发生炎性反应。当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而出现症状。这在老年人尤为明显，因为老年人腰椎间盘突出症多伴有不同程度的腰椎管狭窄，容易引起间歇性跛行，而且症状明显。
(6)马尾综合征 此出现于中央型腰椎间盘突出症。病人可有左右交替出现的坐骨神经痛和会阴区的麻木感。以后疼痛消失而出现双下肢不全瘫，括约肌功能障碍，男性出现功能性阳痿，女性出现尿潴留而假性尿失禁。
(7)肌肉瘫痪 神经根严重受压时使神经麻痹，出现肌肉瘫痪，腰4、5椎间盘突出，腰5神经根麻痹，胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、伸拇长肌及伸趾长肌瘫痪。出现足下垂。其中以伸拇长肌瘫痪、拇指不能背伸最常见。腰5骶1椎间盘突出，骶1神经根受累，腓肠肌和比目鱼肌肌力减退，但小腿三头肌瘫痪罕见。个别产妇分娩过程中，因腹压急骤增加而致椎间盘组织急性突出，严重者可压迫神经根。表现为分娩后突发局限于腓总神经支配区域的肌肉瘫痪且疼痛不着。称为母性产瘫以有别于新生儿的产瘫。
(8)患肢发凉 因患肢疼痛反射地引起交感神经性血管收缩。或因为刺激了椎旁的交感神经纤维，引起坐骨神经痛并小腿及足趾皮温降低，尤以足趾为着。此种皮温减低的现象，在骶1神经根受压较腰5神经根受压更明显。
2．一般检查
(1)步态 症状较轻者的腰椎间盘突出症患者，起步态可无任何改变，症状明显者，则行走时步态拘紧。症状较为严重的患者，则多取躯干前倾及臀部凸向一侧的姿势，并有跛行。
(2)脊柱外形 腰椎前屈，腰椎前突减小或消失后凸，使椎板间黄韧带紧张，相应后纵韧带紧张度增加，使椎管容积增加。
(3)压痛点 后侧椎旁病变间隙有深压痛，压痛点多在病变间隙的棘突旁，并在相同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。深压痛刺激了骶棘肌中受累神经的背根神经纤维，产生感应痛。压痛点在腰4、5椎间盘突出更为明显。但也有部分患者可仅有腰背部压痛而无放射痛。
(4)腰椎运动 腰椎间盘突出症时，腰椎各方向的活动度都会降低。在腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限。腰椎的前屈后伸运动明显受影响。
(5)肌肉萎缩与肌力的改变 受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、伸拇长肌及伸趾长肌、腓肠肌等，皆可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退。腰4、5椎间盘突出症，
趾背伸肌力明显减弱。严重时踝关节背伸无力。腰5骶1椎间盘突出症可见小腿三头肌萎缩或松弛。但肌力改变不明显。
(6)感觉减退 感觉障碍可表现为主观麻木与客观麻木。神经感觉障碍按受累神经根支配区分布，其中固有神经支配区尤为明显。腰4神经根受损，大腿内方和膝内侧感觉障碍。腰5神经根受损，足背前内方和
趾感觉障碍。骶1神经根受损，足外侧及小趾感觉障碍。
(7)腱反射改变 腰3、4椎间盘突出症者，出现膝反射减弱或消失。腰5骶1椎间盘突出症者，则跟腱反射减弱或消失。
3．特殊检查
(1)直腿抬高试验 正常下肢抬高能达90°左右而大腿后侧无疼痛，只有轻度紧张感。腰椎间盘突出症的病人，当下肢抬高时牵拉坐骨神经，由于坐骨神经被突出的间盘等所挤压而活动受限，抬高很小角度时即诱发沿坐骨神经区域的放射性疼痛。这个角度若小于70°，则为直腿抬高试验阳性，说明坐骨神经有受压情况，并记录下下肢抬高度数。
(2)Laseque征 病人仰卧，患肢髋、膝关节各屈曲90°。检查者手扶住足根部，另手置于膝关节前方。使膝关节被动伸直时出现坐骨神经痛者为阳性。
(3)健肢抬高试验 直腿抬高健侧肢体时，健侧神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动，从而使患侧的神经根也随之向下移动。当患侧椎间盘突出在神经根的腋部时，神经根向远端移动受到限制而引起疼痛。如突出的椎间盘在神经根肩部时则为阴性。检查时病人仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛者为阳性。
(4)直腿抬高加强试验(Bragard征) 病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低以使坐骨神经痛消失，此时将踝关节被动屈曲，当又出现坐骨神经痛时为阳性。
(5)仰卧挺腹试验 病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。
(6)股神经牵拉试验 病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。此用于检查腰2、3和腰3、4椎间盘突出的病人。
(7)屈颈试验(Lindner征) 患者取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态。然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。
(四)腰椎间盘突出症的诊断 腰椎间盘突出症的诊断，是依靠病史、查体和影像学检查综合分析得出的。对于少数疑难病例，尚需辅以免疫学测定和骨扫描等，对于部分特殊类型椎间盘突出的诊断，还应抓住其特有的临床表现。
1．临床诊断
(1)病史 应系统而详细地询问，有相当一部分病人，仅以病史中的表现特点，即可诊断或考虑为腰椎间盘突出症。病史中应注意以下各项。
①职业 从事体力劳动者多发。对体力劳动者，应了解其劳动的方式与姿势，持续的时间，汽车或拖拉机司机长途开车的年限等。
②发病时间 腰椎间盘突出症中，多数病史较长，外伤史者应了解伤后至发病的时间。
③腰痛性质 突发腰痛抑或逐渐腰背痛，腰痛的性质(钝痛、酸痛、锐痛等)，腰痛与休息、体位变化及坐骨神经痛的关系。
④下肢痛的性质 下肢是否为放射痛，下肢痛的部位及性质(锐痛、烧灼痛)，下肢痛与体位变化、腹压增加、卧床休息、步行或其他活动的关系等。
(2)体格检查 应参照临床表现体征中的项目选择检查。对于疑有其他疾病时，应作鉴别诊断的检查。
(3)影像学检查 影像学检查系诊断腰椎间盘突出症的重要手段。但正确诊断腰椎间盘突出症，必须将临床表现与影像学检查相结合。仅以影像学检查为依据或片面强调影像学检查的重要性是不正确的。仅有影像学检查证实而无相应腰椎间盘突出的临床表现则不能诊断腰椎间盘突出症。
①腰椎平片 腰椎间盘突出症病人，在腰椎平片可完全正常，但也有一部分病人可有以下征象：
腰椎正位片：腰椎间盘突出时，正位片腰椎可呈侧弯，腰4、5突出时明显。而腰5、骶1椎间盘突出，则很少或没有侧弯。侧弯可凸向患侧，也可凸向健侧。这需看突出的髓核与神经根的关系。髓核位于神经根内侧，则腰椎侧弯凸向健侧；髓核位于神经根外侧，则腰椎侧弯凸向患侧。
腰椎侧位片：腰椎侧位片对诊断腰椎间盘突出症价值较大。从侧位片所见，正常腰椎间盘呈前宽后窄的楔形，这样可以保持腰椎的生理前凸弧度。正常的腰椎间隙宽度，除腰5、骶1间隙以外，可表现下一间隙较上一间隙为窄。
腰椎间盘突出时，腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至反常后凸。这是由于在后凸情况下，腰椎椎管最大，可使神经根“逃避”，减轻疼痛，因而造成继发性畸形。椎间隙前窄后宽，常常是腰椎间盘纤维环不完全破裂，髓核膨出；椎间隙减小或明显狭窄，则是纤维环破裂，髓核突出。
②CT检查 CT是腰椎间盘突出症检查最好最清晰的检查。CT可清晰地显示椎间盘突出的部位、大小、形态，以及神经根、硬脊膜囊受压移位的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄情况。CT对椎间盘突出诊断准确率为80%～92%。在CT片上，可以测量出椎间盘突出的大小。一般大于0．6cm为巨大型，意味着保守治疗效果不好。黄韧带厚正常在2～4mm，大于5mm为肥厚；侧隐窝正常为5mm以上，小于3mm为狭窄。
③MRI检查 MRI图像上所表现的信号，大体上分为高、中、低强度。通常在T1加权条件下，骨皮质、韧带、软骨终板和纤维环为低信号强度；椎体、棘突的松质骨因含多量骨髓组织，故表现中等信号；椎间盘介于两者之间。脂肪组织和血管为高强度信号，脊髓和脑脊液次之。T2加权对椎间盘组织病变显示更明显，在T1加权图像上显示较均匀信号减低，T2加权信号反而加强。由于T2加权脑脊液信号强而发亮，椎间盘突出压迫硬膜囊显示更加清楚。正常椎间盘信号较为均匀一致，与相邻椎体有清楚的条带状低信号线包绕椎间盘。中央偏后部为髓核，其信号强度明显高于前后部。偏于椎间孔侧的切层上，其内容纳高强度信号的脂肪和圆点状或条状信号的神经根截面形成明显对照。MRI对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘的横切位像，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。在T1加权矢状面上突出椎间盘呈半球状、舌状向后方、侧方突出，其组织的信号强度呈现与该变性椎间盘相等的信号强度。在T2加权像中心可见变形的髓核的高信号组织，横切面上见中心突出者压迫脊髓或马尾神经组织。而边缘性者则突向椎间孔，使椎间孔狭窄并压迫神经根。移位者在矢状像上见突出椎间盘组织与原椎间盘脱离，位于原椎间盘下方，呈碎块状，内部信号强度类似原椎间盘信号强度。
2．定位诊断 病史与细致的体检不仅能做出腰椎间盘突出症的诊断，而且能基本上做出定位诊断。这主要根据不同神经根，在受突出椎间盘组织压迫下所产生的特有症状和体征。由于95%以上腰椎间盘突出症发生在腰4、5或腰5骶1椎间隙，压迫腰5或骶1神经根，产生主要表现为坐骨神经痛症状。另有1%～2%腰椎间盘突出发生在腰3、4椎间隙，压迫腰4神经根，可出现股神经痛症状。
(1)L3～4椎间盘突出的定位诊断 腰4神经根受压，出现腰背痛、髋痛、大腿外侧痛及小腿前侧痛，小腿前内侧麻木，股四头肌无力，膝反射减弱或消失。
(2)L4～5椎间盘突出的定位诊断 腰5神经根受压，出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿和小腿内后外侧面。小腿外侧或包括踇趾足背的麻木，偶有足下垂，膝反射、跟腱反射一般无改变。
(3)L5～S1椎间盘突出的定位诊断 骶1神经根受压，出现腰背痛、骶髂部痛、髋痛，向下放射至大腿、小腿后外侧及足跟。小腿后外侧及包括外侧三足趾的足背麻木，肌力减弱不多见。若有肌力改变，则表现为足的跖屈及屈
无力。踝反射一般减弱或消失。
(4)中央型椎间盘突出的定位诊断 一般在L4～5或L5～S1之间，压迫马尾神经，出现腰背痛，双大腿及小腿后侧疼痛。双侧大腿和小腿后侧、足底及会阴区麻木，膀胱及直肠括约肌无力或麻痹。跟腱、肛门反射消失。
3．病理类型诊断
(1)凸起型 纤维环部分破裂，但浅层尚完整，退行性变的髓核经薄弱处突出，突出物多呈半球状隆起，表面光滑完整。
(2)破裂型 纤维环已完全破裂，退行性变和破裂的髓核组织由破裂纤维环口处突出至后纵韧带之下，受后纵韧带所约束。突出物多不规则，可与周围组织粘连。
(3)游离型 纤维环完全破裂，髓核组织从纤维环破口凸出并穿越后纵韧带，进入椎管内。髓核组织较大，并可跨越破裂的纤维环间隙。
4．鉴别诊断
(1)腰肌筋膜炎 中年人发病最多。多因肌肉运动和活动，或因剧烈活动后出汗受凉而起病。病人主要感觉脊背疼痛，常见部位在附于髂嵴或髂后上棘的肌群，如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等也可受累。腰骶部纤维组织炎时，窦椎神经受到刺激，可引起局部疼痛和下肢牵涉痛。与腰椎间盘突出时的疼痛不同。总之，腰肌筋膜炎的主要表现为：①局限性弥漫性边界不清的疼痛；②局限性软组织压痛点；③软组织扪到痛性结节或条索感。
(2)梨状肌综合征 梨状肌起自骶骨前面，经坐骨大孔向外，止于股骨大转子内、后上方，是髋关节的外旋肌。坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，从臀大肌前下方进入大腿后侧，在该处分为胫神经和腓总神经。支配大腿、小腿及足部的肌肉。感觉支分布到小腿及足部的皮肤。坐骨神经与梨状肌的关系有时有变异。髋关节过度内、外旋或外展，可损伤梨状肌，产生臀后部及大腿后侧疼痛。但梨状肌综合征无腰痛，此为鉴别要点。
(3)腰椎结核 脊柱是骨关节结核发病率最高的部位，腰痛是骨关节结核的常见症状之一，部分低位腰椎结核还可产生腿痛。
腰椎结核的病象特征：病人可有全身结核中毒症状，常有较长期的腰部钝痛，休息好转，但无完全缓解的间歇期而呈持续性疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1处结核可引起腰5骶1神经根支配区痛，表现为一侧或两侧痛。检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时痛重。后期椎骨楔形压缩，进而可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域性感觉障碍，腱反射改变，肌萎缩，只影响一条神经根者很少。化验检查血沉增快。X线片示：椎体相邻缘破坏，椎间隙变狭，腰大肌影增宽或边缘不清。多数腰椎结核，通过病史询问及临床检查，结合X线片提示情况，特别是椎旁脓肿影，不难与椎间盘突出鉴别。即使极少数脓肿先压迫一条神经根，也可表现渐发的持续性腰痛，无间歇期，有低热、中毒症状等。鉴别困难者应摄片随访。
(4)椎管内肿瘤 椎管内肿瘤是指生长于脊髓、神经根及其附属组织的肿瘤。因肿瘤刺激压迫可产生根性痛，以及长传导束征，可与椎间盘突出症的根性痛相似，肿瘤压迫所产生马尾综合征，则和中央型椎间盘突出症的马尾症状相类似。因此，应注意椎间盘突出症与椎管内肿瘤相鉴别。
在体征方面，椎管内肿瘤对脊柱的影响较少，压痛区不明显，坐骨神经牵拉试验不典型，感觉、运动、反射障碍往往不限于一条神经根支配区。
X线平片在椎管内肿瘤有改变者约30%，表现为脊柱侧弯，椎弓根间距增宽变薄，椎间孔增大。但因腰椎管腔较大，除非肿瘤巨大，否则此种改变不会出现。对怀疑椎管内肿瘤时，MRI检查是最好的检查手段。
(5)腰椎管狭窄症 发病年龄为10～60岁，其中40岁以后男性发病多见。男、女发病率因不同类型的椎管狭窄而有差异。中央型椎管狭窄症表现为马尾神经症状，神经根管狭窄表现为根性症状，但临床多见的为两者皆有。病人可仅诉腰背痛、腰骶部痛或下肢痛，亦可为腰背痛或腰骶部痛并下肢痛，亦有腰背痛并下肢麻木、无力者。若在慢性症状的基础上急性发作，则有腰背痛并严重的下肢痛或括约肌功能障碍，此常表明腰椎管狭窄并椎间盘突出。下肢痛或麻木症状区域，依受压神经而定，男性多出现在大腿前内方或小腿外侧，女性常达踝部，此因男性腰椎椎管最窄部在腰3～腰5节段，而女性在腰5～骶1节段。中央型椎管狭窄症的症状，主要为腰骶部痛或臀部痛，很少有下肢放射痛。病人为了减轻腰痛，常取腰部前屈位而不愿直腰。腰椎前屈时椎管面积大于后伸位面积，而在后伸位时椎管长度缩短2mm左右。同时退行性变的椎间盘、黄韧带挤入椎管内，压迫马尾神经使症状加重。故病人常诉挺胸直腰行走困难，而弯腰骑自行车长途跋涉并无障碍。部分病人主诉夜间痛甚，小腿抽筋或烧灼感。特别是仰卧腰椎前凸时症状加重。咳嗽、喷嚏不能诱发症状。病人步行几百米下肢即出现症状，严重时仅能行走数十步。蹲下休息或向前弯腰或卧床屈膝休息数分钟，症状即逐渐缓解。此种现象称之为神经性间歇性跛行，以区别于肢体缺血的血管源性间歇性跛行。出现神经性间歇性跛行的原因是：肢体运动时，椎管内静脉回流量增加，但椎静脉因椎管狭窄回流受阻，而使血管扩张，静脉充血，因此加重了对马尾神经或神经根的压迫。
检查时发现，病人的主诉症状与客观体征不符，腰椎外观无明显畸形，腰椎前屈不受影响。取过伸位及侧屈位半分钟左右可诱发症状，腰椎前屈时症状消失。直腿抬高试验阴性。由于腰椎管狭窄多发生于腰3～骶1节段，因而常出现膝反射减弱，踝反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，这点与中央型椎间盘突出症不同。神经根管嵌压神经严重的病人，可出现下肢感觉障碍，肌力减弱，腱反射减弱或消失，直腿抬高试验可阳性。此体征在病人行走10～20分钟后，重新检查更易发现。
(五)腰椎间盘突出症的治疗 腰椎间盘突出症的治疗方法选择，取决于该病的不同病理阶段和临床表现。手术和非手术疗法各有指征，多数腰椎间盘突出症能经非手术疗法治愈。对于骨科医生来说，不能只满足于患者进行治疗，而是要详细询问病史，仔细检查身体，熟悉有关特殊检查项目，诸如肌电图测定、脊柱X线征象、CT、MRI等，只有这样才能对其过程有较全面的了解，并采取适当的方法。
1．非手术治疗 对于初次发病或症状较轻，以及CT检查突出较少的腰椎间盘突出症患者，对于虽然髓核突出较大，但神经损伤不重，以及那些身体伴有其他严重疾患者，原则上应先保守治疗。实际上95%的患者均能通过一定的保守治疗而获得“治愈”，即症状消失，恢复原工作或正常生活。下面简单介绍几种保守疗法：
(1)手法治疗 包括牵引、推拿、按摩、旋转复位、卧床、理疗等。牵引可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出的髓核部分还纳，推拿、按摩可缓解肌肉痉挛，松解神经根粘连，或者改变突出髓核与神经根的相对关系，减轻对神经的压迫；卧床休息可以减少椎间盘承受的压力，可使损伤的纤维环组织部分修复。另有一些突出的椎间盘组织经按摩后可突入椎体或后纵韧带，缓解原先髓核对神经根局限性的压迫，达到临床症状减轻或消除。
(2)硬膜外注射疗法 一般分为腰部硬膜外和骶管疗法。
①注射疗法的机理 麻醉剂可抑制神经末梢的兴奋性，同时止痛和改善局部血液循环，激素类可以减轻神经根水肿，减轻神经根的无菌性炎症，配合麻醉剂可消肿消炎，阻断疼痛的恶性循环，达到止痛的目的。维生素类能营养神经，使受损神经恢复；654－2可缓解局部血管痉挛，改善微循环增加血供；糜蛋白酶可有效解除并防止进一步神经根粘连。大量液体(一般60ml左右或更多)快速推入，能起到分离粘连的作用，即所谓的“液刀”。大量的液体同时还可以稀释有毒代谢产物，减轻局部酸中毒，从而减轻疼痛。
②常用药物 一般用以下药物：2%的利多卡因2ml，强的松龙50mg或曲安奈德40mg或甲基强地松龙40mg，维生素B1200mg，维生素B121mg，654－210mg，α－糜蛋白酶8000U，加生理盐水至60ml，从骶管或腰部硬膜外腔推入，年轻者速度可快一点，年龄较大者可慢一点。
③操作方法 同硬膜外穿刺及骶管穿刺法。
(3)髓核化学溶解法 由于效果差异较大，现已较少使用。现简单介绍如下：
①手术适应证 单纯椎间盘突出而无椎管狭窄者，虽有腰腿疼痛但无神经损伤如大小便失禁、足下垂等的病人。
②药物 常用木瓜凝乳蛋白酶
③治疗方法 一般局麻，C臂引导下，俯卧位，从侧后方进针，从侧方进入椎间盘，注入2ml木瓜凝乳蛋白酶。
④术后处理 由于注射后腰痛严重，需严格卧床，并配合骶管注射止痛剂。一般术后3天疼痛明显缓解。
(4)药物治疗 常用的药物有维生素B1、B12及弥可保；消炎止痛剂如扶他林、萘普生等；中成药如大、小活络丹等，中药独活寄生汤加减等；外用药物如各种止痛膏药、砍离砂等。
2．手术治疗 手术摘除腰椎间盘是治疗腰椎间盘突出的重要方法，但必须严格掌握手术适应证。随着脊柱外科的不断进展，腰椎间盘摘除术的技术日益发展，手术疗效大大提高，手术创伤日益缩小。现今手术治疗椎间盘突出症已很成熟，包括一些小切口及微创技术的应用。手术方式大体有：单侧显露开窗、半椎板切除髓核摘除术，双侧显露开窗、半椎板切除、全椎板切除、全椎板切除回植等髓核摘除术。手术方法层出不穷，也越来越为患者容易接受。
手术中及术后注意事项：黄韧带一定要切净，神经根管及侧隐窝一定要扩大到神经根能内外活动1cm左右，在切髓核时先将静脉丛向四周推开，保护好神经根，硬膜外放置吸收性明胶海绵或脂肪片，以防止形成医源性狭窄或粘连。术后3天练习直腿抬高，5天练习腰背肌力量，3周下床，半年内不从事体力劳动。