急性化脓性关节炎
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第333页（2662字）
急性化脓性关节炎是指由化脓性细菌侵入关节腔引起的急性关节内感染。本病可发生于任何年龄的患者，但多见于儿童和青少年，男性多于女性。发病以膝、髋关节最常见，其次是肘、肩、踝和骶髂关节。绝大多数病变为单发性，儿童有时可累及多个关节。
(一)病因、病理 急性化脓性关节炎是关节内受化脓性细菌感染所致。其致病菌多为金黄色葡萄球菌，约占85%；其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、脑膜炎双球菌等。其感染途径有以下几种：细菌由身体其他部位的化脓性病灶经血液传播，致病菌从附近感染病灶直接蔓延，关节开放性损伤、关节手术、关节穿刺直接感染。
关节内化脓性感染可依细菌对关节的侵袭及关节的反应渗出情况而分三期：
1．浆液性渗出期 此期表现为关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润，关节内有浆液性渗出液，浆液呈淡黄色，内含白细胞，无关节软骨破坏。此期如得到有效治疗，关节内渗出液可完全吸收，滑膜肿胀消退，关节功能恢复正常。
2．浆液纤维蛋白渗出期 由于炎症未得到控制，滑膜水肿加剧，血管扩张，毛细血管通透性增加，而致大分子蛋白质渗入关节腔内，从而使关节腔内出现纤维蛋白沉积。由于纤维蛋白常沉积于软骨表面，妨碍软骨内代谢产物的释放和滑液内营养物质的摄入，若不及时处理，关节软骨将失去正常光滑的表面，进而发生关节软骨破坏。纤维蛋白还将形成关节内纤维粘连，失去关节的正常活动功能。
3．脓性渗出期 渗出液转为脓性，内含大量的脓细胞和细菌，关节液呈黄白色，死亡的多核粒细胞破裂后释放出蛋白分解酶，使关节软骨破坏溶解，滑膜破坏，关节囊及周围软组织有蜂窝织炎改变。严重者可造成畸形而使肢体遗留较重的功能障碍。
(二)临床表现
1．全身症状 急骤发病，高热，寒战，有全身不适及食欲下降等菌血症表现。病人多有外伤或其他部位感染病史。
2．局部表现 局部皮肤红肿，皮温高，关节囊肿胀而失去解剖标志，局部淋巴结肿大或压痛，关节内积液，关节活动明显受限。由于肌肉挛缩，关节常保持半屈曲位而不敢活动，后期易形成关节畸形。
3．化验检查 白细胞计数及中性粒细胞增多，血沉增快明显。关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。根据病情发展早晚，关节穿刺液可为浆液性、血性、浑浊或脓性，涂片检查可发现大量白细胞、脓细胞和细菌，细菌培养可鉴别菌种并找到敏感的抗生素。
4．X线检查 X线片早期关节间隙增宽，周围软组织肿胀；以后关节间隙变窄、骨质疏松，加上周围肌肉由痉挛而挛缩，活动更加受限。晚期有增生和硬化，关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时可造成关节脱位等畸形。
(三)诊断与鉴别诊断
1．诊断
(1)全身的热毒症状，病变关节的红肿热痛，功能受限，加上关节内穿刺液的改变和细菌培养阳性，即可明确诊断。
(2)X线片早期关节间隙增宽、脱位、半脱位或骨骺滑脱，关节囊及周围软组织肿胀；晚期关节间隙变窄，骨质破坏，破坏区周围骨质增生，最后关节间歇消失，呈纤维强直或骨性强直。
2．鉴别诊断 本病须与关节结核、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、急性化脓性骨髓炎、小儿髋关节暂时性滑膜炎相鉴别。
(1)关节结核 本病发病缓慢，常有低热、盗汗和面颊潮红等全身症状。OT实验(+)，结核杆菌培养(+)。X线虽然也表现关节间隙变窄，骨质破坏，但很少有新骨形成。
(2)风湿性关节炎 常为多关节游走性肿痛，关节穿刺液无细菌，抗“O”常为阳性。
(3)类风湿性关节炎 常为多关节发病，但以手、足小关节受累多见。关节肿胀，穿刺液无细菌，类风湿因子常为阳性。
(4)急性化脓性骨髓炎 本病全身症状与化脓性关节炎相似，但本病多发于四肢长骨，压痛点局限于干骺端，对关节活动影响较小，X线表现为广泛的骨质破坏及新骨形成。
(5)小儿暂时性髋关节滑膜炎 本病虽有髋关节疼痛，活动受限，体温稍高等，但症状较轻，而且白细胞计数和血沉均正常，一般发病两周左右自愈。
(四)治疗
1．全身治疗 全身支持疗法，对重症病人注意补液、降温，纠正酸碱失衡。早期应用足量有效抗生素，先针对金黄色葡萄球菌，再根据关节穿刺的细菌培养及药敏试验针对性应用抗生素。
2．局部治疗
(1)制动 早期制动可以减轻疼痛，防止感染扩散，但制动位置必须是功能位。
(2)关节穿刺及注入药物 关节穿刺的目的为吸出关节积液，及时冲洗纤维蛋白和白细胞释放出的溶酶体等有害物质，也可将抗生素直接注入关节腔。对较大关节如膝关节等，亦可行闭和冲洗。
(3)关节切开引流术 对于位置较深、感染较重的大关节化脓性关节炎应尽早切开引流，引流应严格无菌操作，术后关节腔内留置冲洗管，用含抗生素的生理盐水持续灌洗，并保持引流通畅。保持关节功能位，感染控制后早期开始关节活动，防止关节粘连。
3．后遗症处理 本病的后遗症主要是关节强直、病理性脱位和周围软组织瘢痕挛缩。如对生活和工作影响较大，可行手术处理。