骨与关节结核概述

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第343页（3759字）

骨或关节结核是结核杆菌侵入骨或关节内繁殖引起的一系列病理改变。解放后，由于医疗水平和生活水平的明显提高，结核病的发病率逐渐下降。但最近几年世界卫生组织统计结核的发病率呈上升趋势，因而对本病应引起足够的重视。

骨、关节结核多呈单发，发生于血流慢、活动多、负重大的部位。好发部位最常见于脊柱，其次为膝关节、髋关节、肘关节、踝关节。发病年龄以10岁以下和青壮年为最多见。总的发病男性稍多于女性，但差别并不明显。

(一)病因、病理

1．病因 结核杆菌分为人型、牛型、鼠型及鸟型四种，人型和牛型可使人致病，人型者多从呼吸道传染，而牛型则与食入牛奶在胃肠道发病有关。大约95%的骨关节结核继发于肺结核，但有时找不到原发灶。结核杆菌被吸入或吞入后，开始在体内繁殖，部分细菌侵入淋巴腺，再通过淋巴腺进入血循环形成细菌栓子，这些栓子被血流送到各种组织中去，其中绝大部分被消灭，一小部分可存在于骨组织中。骨关节病灶能否形成，与结核菌的数量、毒力，患者的体质，局部解剖与生理特点等有密切关系。

2．病理

(1)分期 骨关节结核的组织病理分为渗出期、增殖期和干酪样变性期。

①渗出期 此期可出现三种不同的组织反应：

a．巨噬细胞炎性反应 病变区内有大量的巨噬细胞浸润，细胞间有少量纤维蛋白凝集，巨噬细胞内外有中等量结核杆菌。

b．纤维蛋白渗出炎性反应 组织间隙扩大，为纤维蛋白所占据，可以看到完整的胶原纤维结构，只有极少数单核细胞浸润，结核杆菌较少。

c．多核细胞渗出炎性反应 有大量的多核细胞聚集，纤维渗出不显着，巨噬细胞很少，在多核细胞内外可找到大量的结核杆菌。

②增殖期 吞噬结核杆菌的巨噬细胞变为上皮细胞，再经过分裂及融合变为郎罕细胞，呈环状或马蹄样排列，位于巨噬细胞的边缘，此外在周围还有异物巨细胞及淋巴细胞，此即典型的“结核”病理改变。

③干酪样变性期 组织失去原有的细胞结构，胶原纤维模糊、消失。这是一致性无结构的坏死。坏死周围无组织反应，也无细胞浸润，此期的变化可能与缺血及过敏反应有关。

(2)分类 骨关节结核是一种慢性破坏性改变，根据病理过程和发病部位可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核和全关节结核。

①单纯骨结核 单纯骨结核分为松质骨结核、皮质骨结核和干骺端结核三种。

a．松质骨结核 病变发生在骨松质内部称中心型结核，发生在松质骨边缘称边缘型骨结核。中心型骨结核病灶位于松质骨中心，局部血运较差，以浸润和坏死为主，坏死的骨组织分离形成死骨，此型小儿多见。边缘型骨结核病灶位于血运较丰富的松质骨边缘，不易形成大块死骨，小的死骨吸收后形成局限性骨质缺损和脓肿，脓肿易穿入关节或相邻的椎骨，此型成人多见。

b．皮质骨结核 即坚质骨结核，由于血运充足，周围肌肉丰富，皮质骨结核一般不形成广泛的骨坏死区，多无大块死骨形成。X线片可见有局限性溶骨破坏，病灶内有不规则的小坏死区，有“葱皮样”骨膜新生骨。

c．干骺端结核 界于骨干和骨骺之间，此病理特征也兼有松质骨结核和坚质骨结核的特点：局部既有死骨形成，也有骨膜新生骨增生。

②单纯滑膜结核 病变局限于滑膜。多发生于膝、髋、肘、踝、肩关节。滑膜分布于关节、腱鞘和滑囊的内衬。滑膜感染后，出现充血、肿胀、炎性细胞浸润和渗液增加。

③全关节结核 单纯骨结核病变穿破软骨面，单纯滑膜结核破坏关节软骨，使关节的骨、滑膜及软骨全部受到破坏称全关节结核。早期全关节结核软骨仅部分破坏，如治疗及时，可保留部分或大部分关节功能。晚期全关节结核关节软骨大部分被破坏，关节功能将难以保存。

(二)临床表现与诊断

1．全身症状 有的病人有结核病史或结核病接触史。发病较缓慢，早期症状很少。儿童反应比较明显，可有盗汗、乏力、食欲下降、午后低热等结核中毒症状。

2．局部症状

(1)疼痛 骨关节结核的疼痛较急性化脓性炎症轻微。椎体结核位置较深，不易引出压痛。叩击相应棘突，有时能引出疼痛。

(2)肿胀 表浅关节受累时表现为全关节肿胀，但无皮肤发红现象。椎体结核因位置较深，往往肿胀表现不明显。

(3)寒性脓肿与窦道 又称冷脓肿，脓肿位于病灶周围，有时也可以沿软组织间隙向远处流注，如腰椎结核形成腰大肌脓肿，可流注到髂窝。脓肿溃破后形成窦道，流出脓液、小块死骨等，窦道闭合与反复发作交替，经久不愈。

(4)功能障碍 全关节结核将影响关节的功能，脊柱结核将影响脊柱的活动，侵犯椎管的可出现脊髓受压症状。

3．化验检查 骨关节结核活动期血沉可增快。合并混合感染时白细胞计数升高。结核杆菌培养阳性率较高。

4．X线检查 X线照片有明显表现，在松质骨结核中有坏死型和溶骨型两种，坏死型多发生于松质骨中心，骨小梁模糊，密度增加及出现死骨，死骨吸收后成空洞。病变在松质骨边缘时，表现溶骨性改变，死骨较少。皮质骨结核表现为骨质增生，如葱皮样改变。干骺端结核则兼有松质骨结核和皮质骨结核的特点。全关节结核早期关节间隙变窄，骨端松质骨破坏，晚期关节间隙明显狭窄或消失，常合并脱位或畸形。脊柱结核除具备松质骨结核的特征外，可见椎间隙变窄，椎体变形及椎旁软组织脓肿。

(三)鉴别诊断

1．类风湿性关节炎 单纯滑膜结核不易与类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常累及手足小关节，且为多关节发病，血清类风湿因子常呈阳性。

2．急性化脓性关节炎 起病急骤，关节疼痛剧烈，白细胞计数增高，关节穿刺液细菌学检查有助于鉴别。

3．急性化脓性骨髓炎 急性化脓性骨髓炎发病急剧，全身和局部症状明显，X线片见骨质破坏，骨膜新生骨形成明显，化验检查有助于鉴别。

4．骨肿瘤 许多骨肿瘤与骨结核不易鉴别。尤文瘤常与皮质骨结核相混淆，网织细胞肉瘤与椎体结核、椎体中心型结核与转移癌、掌指骨骨干结核与内生软骨瘤均不易鉴别，需穿刺或活检方可明确诊断。

(四)治疗

1．全身支持治疗 骨关节结核大多数为全身结核的一部分，属于慢性消耗性疾病，应注意改善患者的营养，增强抗病能力，有利于组织修复，更有利于结核病的痊愈。一般支持疗法包括热量、蛋白质和维生素的补充，贫血者给予抗贫血药物，必要时应间断输血，合并感染者积极抗感染治疗。

2．抗结核药物治疗 抗结核药物的应用原则是早期用药、联合用药和足量用药。目前经常使用且疗效较好的抗结核药有异烟肼、利福平、链霉素、对氨水杨酸、卡那霉素。小关节结核可应用抗结核药物1年左右，大关节和脊柱结核则应给药2年左右。抗结核药物的毒副作用较大，服用时间较长，服用期间应密切观察。

3．局部治疗

(1)局部制动 制动可以使病变处负重减轻，活动减少，既可减少疼痛，又可防止结核扩散，有利于组织的修复。四肢骨关节结核可采用夹板、石膏或牵引予以制动，脊柱结核应卧硬板床休息。

(2)手术治疗 在抗痨药物和其他支持疗法的配合下，如有手术指征，应及时行病灶清除术。将病灶内死骨、脓肿、干酪样坏死组织清除干净，并切除增厚的滑膜、纤维化的瘘管等。这样可最大限度地保留关节功能。