膝关节结核

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《实用正骨手册》第355页（1746字）

膝关节结核发病率高，仅次于脊柱结核，占全身骨关节结核的第二位。儿童及青少年多见，常为单发，双侧同时发病极为少见，可能与膝关节有丰富的松质骨及较多的滑膜有关。

(一)病因、病理 膝关节是全身滑膜组织最丰富的关节，因此滑膜结核的发病率高。单纯滑膜结核早期即出现关节肿胀，滑膜表面充血、水肿，有粟粒样结节和结核性肉芽组织。随着病情的发展，侵犯软骨及软骨下骨，成为全关节结核。骨性结核多发生于股骨下端和胫骨上端的骨骺和干骺端，可分为中心型和边缘型。骨性结核产生死骨、空洞或形成脓肿。脓液可流入髌上囊、关节腔或膝关节周围软组织内，脓肿溃破后，经常合并感染，窦道长期不愈。膝关节可形成纤维性或骨性强直，有时后遗屈曲或内、外翻畸形。

(二)临床表现

1．疼痛和压痛 在单纯结核阶段，局部疼痛多不明显，常具有劳累后加重，休息时减轻的特点。一旦成为全关节结核，则疼痛、压痛剧烈，脓肿溃破后，关节内压力减轻，疼痛明显减轻。

2．肿胀 在膝前方、髌上囊区、髌骨两侧可见明显肿胀，关节内脓液较多时，可出现浮髌试验阳性。

3．窦道 脓肿溃破后常形成窦道，经久不愈。

4．关节功能受限 关节功能受限程度与关节破坏程度成正比，早期一般表现为跛行。随着病情的发展，膝关节功能逐渐丧失，甚至出现关节强直或内、外翻或反张畸形。

5．X线表现 单纯滑膜结核可见软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙稍增宽或狭窄。单纯骨结核，不论是边缘型还是中心型，均局限于骨骺或干骺端，呈磨砂玻璃样改变，以后出现死骨或死骨吸收后形成空洞。全关节结核的特点为关节面破坏，关节间隙变窄。窦道和并感染时，关节表面可有骨质硬化现象。

(三)诊断与鉴别诊断 根据病人的年龄、病史、临床表现及X线表现即可做出诊断。单纯滑膜结核因症状、体征和X线表现不明显，有时应与类风湿性关节炎、慢性滑膜炎及膝关节附近的肿瘤相鉴别。

1．类风湿性关节炎 类风湿性关节炎常表现有手、足等小关节受累症状，如早期仅仅侵及一侧膝关节，较难与膝关节滑膜结核鉴别，常需作滑膜切除活检、关节液结核菌培养以明确诊断。

2．色素绒毛结节性滑膜炎 本病病程一般较长，最长可达数十年，患膝肿胀，但功能受限并不十分显着，血沉不快，结核菌培养阴性。

3．骨肿瘤 股骨下端和胫骨上端为骨肿瘤的好发部位，如骨巨细胞瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、网织细胞肉瘤、尤文肉瘤等，有时难以鉴别，常需行病理检查以明确诊断。

(四)治疗

1．全身治疗 包括全身抗结核治疗和支持治疗。

2．局部治疗

(1)单纯滑膜结核 对早期单纯滑膜结核，抗结核药物异烟肼、链霉素联合关节内注射，每周1次，3个月为1疗程。如有好转可继续1疗程。如无效或病情加重，可行滑膜切除术，术后患肢皮牵引制动，2周后开始膝关节功能锻炼。可辅助CPM进行功能锻炼，一般治疗效果较好。

(2)单纯骨结核 非手术治疗适用于早期无死骨和空洞者。有死骨、空洞或窦道，应尽早行病灶清除术。如清除后骨质缺损较大可用自体松质骨填塞。

(3)全关节结核 早期全关节结核应及时行病灶清除术，以保留膝关节功能。对晚期全关节结核应及时行病灶清除和关节加压融合、人工关节置换术等，但对15岁以下的病人一般不宜行关节融合术。