水、电解质、酸碱失调病人的麻醉

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《麻醉科手册》第486页（2975字）

水、电解质、酸碱失调，统称为脱水。外科疾病中以混合性脱水最常见，其中以低钠、低钾、高钾和代谢性酸中毒为最主要，往往同时或先后出现，麻醉处理较困难，关键在于术前充分的准备和纠正。

【病情特点】

一、低钠脱水

(一)当同时丢失水和电解质而以丢钠为主者，即可出现低钠脱水。血浆钠低于130毫当量／升时，即为低血钠症。低钠的结果为细胞外液骤减而导致血容量不足，极易出现周围循环衰竭、休克。又因钠、氯的丢失不成比例，可继发酸碱紊乱：当持续丢失胃液，氯丢失多于钠，可产生碱中毒；当持续丢失肠液，则钠丢失多，可产生酸中毒。

(二)低钠常见的原因有：①胃肠液丢失(如呕吐、腹泻、胃肠吸引、肠瘘等)；②钠在体腔、肠腔潴留(如肠梗阻、弥漫性腹膜炎、胸腔积液、腹水等)；③大面积严重烧伤或软组织开放伤(持续渗液)；④大量出汗；⑤严重出血(同时丢钠)；⑥急性肾功能衰竭多尿期；⑦应用利尿药而大量排尿时。

(三)低钠的临床表现主要起自血容量降低：①轻度缺钠时，表现软弱无力、精神淡漠、萎靡不振、厌食；②中度低钠时，上述症状加重，呕吐、恶心、皮肤弹性消失、眼球下陷、末梢循环衰竭(苍白、发凉)、心率增快、血压偏低、脉压差小、体位性低血压；③重度低钠时，精神错乱、木僵、昏迷、休克、苏醒延迟或不清醒、腹胀、血压不易维持等。

二、代谢性酸中毒

(一)常见于急症外科病人，可因各种休克、肠梗阻、腹膜炎、尿毒症、糖尿病、小儿高热、饥饿、惊厥以及严重缺氧和心跳骤停等原因而引起。

(二)早期表现呼吸深快、口唇潮红、心率快、有时有酮臭味。晚期易出现低血压，对升压药反应极差，休克加重。因病因不同而可同时伴有低钠、低钙、低血糖、脱水等，心电图示高钾或低钾。

(三)酸中毒病人在麻醉中易出现休克。

三、低血钾 当血清钾降至3．5毫当量／升以下时即为低血钾。

(一)引起低钾的原因有：①胃肠液丢失过多而致脱水、酸中毒时；②长期禁食或厌食而没补充钾；③长期使用利尿药、大量使用肾上腺皮质激素及胰岛素等。

(二)低钾时，血清钾浓度有时仍可正常，但实际上全身已缺钾(主要为细胞内缺钾)。所以低钾的诊断，化验结果不是唯一的依据，必须同时参考临床表现和心电图改变。

(三)低钾的临床表现为：昏睡、淡漠、厌食、恶心；平滑肌、骨骼肌及心肌张力均减弱，出现进行性加重的腹胀、便秘。严重时呼吸困难、费力、心率增快、低血压、对升压药反应差。心电图示低钾(ST段下移、T波低宽或倒置，PR和QT时间延长，可出现U波)，并易出现心律不齐(如室性期前收缩等)。

(四)低钾病人对全麻药的耐受性差，易出现低血压和严重心律不齐，麻醉后反射恢复极慢，苏醒延迟。

四、高血钾 血清钾高于6毫当量／升时，即为高血钾症。

(一)高血钾的原因有：①静注钾溶液过快；②补钾时尿量过少；③大面积烧伤、大面积软组织挤压伤；④急性肾功能衰竭；⑤某些代谢性酸中毒；⑥大量输用库存血等。

(二)高血钾的临床表现为心率慢且不规则，血压降低，肤色灰白，有时可见到肌肉兴奋性增强。心电图显示高钾(T波高耸、基底变宽、R波降低、P波消失，最重时QRS波增宽、ST段下移，最后出现心室纤颤)。

(三)麻醉中和麻醉后极易出现心跳骤停意外。

【麻醉前准备】

一、可根据临床体征粗略估计失钠量，予以适量补充。①血压没有改变、精神淡漠者，约缺钠0．5克／公斤体重；②血压低至80～90毫米汞柱者约缺钠0．75克／公斤体重；③血压低于80毫米汞柱，且表现木僵者，缺钠1．25克／公斤体重，先按估计量的1／2于较短时间内输入，余量根据化验结果再酌情于24小时内输入。

二、低钠一般均可用生理盐水静滴，如低钠严重，伴有细胞内水肿者，可用3～5%高渗盐水补给，按5%氯化钠溶液6毫升／公斤体重提高血钠5毫当量计算，先给半量，以后根据病人反应再决定是否再补，或换用生理盐水。

三、如果血钠低，同时存在酸中毒，应首先纠正低钠，然后再静滴5%碳酸氢钠2～4毫升／公斤体重。应用碱性液之前，应先抽血作生化测定。

四、在纠正低钠、酸中毒的同时，应尽可能找出原因，并注意纠正低钙、低糖、低钾、高钾等变化。

五、在上述纠正的基础上，如果已有足够的尿量，可适当补充氯化钾以纠正低血钾。少尿或尿闭者禁忌补钾。详见第四章第四节。

六、控制高血钾。详见本章第七节和第十四章第三节。

【麻醉选择】

一、宜尽量采用针麻、局麻或椎管内麻醉。全麻要保持浅麻醉，并积极防治休克。应用中枢性抑制药的用量要慎重、偏小，因对麻药的耐受性均已极差。因糖尿病、肝肾病引起的酸中毒病人尽量不用乙醚。因肾功能不全引起的酸中毒病人，不用甲氧氟烷。

二、伴高血钾时，禁用琥珀酰胆碱，可用有降低血钾作用的γ－羟基丁酸钠、丙嗪类药。

三、低钾没有纠正之前，不用琥珀酰胆碱，否则易出现呼吸延迟恢复，与乙醚、普鲁卡因合用时尤应注意。低钾时禁用洋地黄制剂。

【处理要点】

一、低钠、酸中毒病人一般多已并发程度不等的休克，强调在麻醉前尽可能予以充分纠正。急症病人，则应在麻醉的同时继续纠正。

二、麻醉中必须保持呼吸道通畅和吸入足够的氧，维持良好的呼吸交换量。

三、继续酌情补充适当的5%碳酸氢钠，并观察其反应。如能使原有低血压产生升压效果，可每隔10～20分钟静注5%碳酸氢钠50毫升，直至血压平稳。