高血压临床防治研究
出处：按学科分类—医药、卫生 东方出版中心《实用高血压病防治手册》第224页（3845字）
(一)高血压防治新指南
1999年10月我国发表了“中国高血压防治指南”(试行本)，该指南参考“1999年世界卫生组织和国际高血压学会(WHO／ISH)的高血压治疗指南”和“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告(JNC-Ⅵ)”，并结合我国实际情况，对我国现行的高血压病诊断、治疗标准进行了全面修订。新指南集中地反映了高血压临床研究的新进展和由此形成的高血压防治新策略和新观点，主要表现在以下几个方面：
1．高血压定义：强调血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血压的定义是人为的。我国采用与“1999年WHO／ISH高血压治疗指南”和JNC-Ⅵ一致的高血压定义，即将18岁以上成年人高血压定义为：未服抗高血压药物情况下，收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg。
2．血压水平分类：新指南按血压水平将高血压分成1、2、3级(注意用“级”取代“期”)。临界高血压列为1级高血压中的一个亚组。分类中还增加了理想血压(收缩压＜120mmHg，舒张压＜80mmHg)标准。此外，在正常血压组(收缩压＜140mmHg，舒张压＜90mmHg)中分出一组正常高值(收缩压130～139mmHg，舒张压85～89mmHg)。因为根据流行病学资料，这类对象今后发生高血压和心血管并发症的危险性高于正常。
3．心血管危险因素分层：强调治疗决策不仅根据其血压水平，还要根据心血管病危险因素、靶器官损害和并存有关临床情况。新指南根据上述四方面情况对患者进行心血管危险绝对水平分层，分为低危、中危、高危、很高危四组。这一分类对于估计预后(10年内发生主要心血管事件的危险性)、制定治疗方案等有重要指导意义。
4．高血压治疗目标：明确为降低心脑血管病的死亡和病残的总危险，因此，降压同时必须干预所有的可逆性危险因素。根据HOT研究结果，将血压控制目标值定得更为积极：青、中年患者和合并糖尿病的高血压患者的血压降至130／85mmHg以下，老年患者降至140／90mmHg以下。
5．高血压治疗策略：在对病人按绝对危险分层的基础上，制定全面治疗方案。所有病人均应改善生活方式，是否立即开始药物治疗，视危险性分层情况而定。
6．药物治疗原则：提出①从最小有效剂量起始逐步递增，以减少不良反应；②使用一天一次的长效降压制剂，以平稳降压和提高依从性；③联合用药等三原则。
7．降压药的选用：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，都列为一线用药。医师根据病人的血压水平、靶器官受损情况、有无代谢异常和药物相互作用等具体情况选用药物。凡能有效控制血压又能长期使用的药物都应视为合理选择。新指南强调了联合用药的优点，提出五种较为合理的配伍方案：利尿剂和β受体阻滞剂、利尿剂和ACE抑制剂(或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)、β受体阻滞剂和钙拮抗剂、钙拮抗剂和ACE抑制剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂。我国新指南对复方降压片等我国自行研制的复方制剂作出如下评价：降压有一定效果，服用方便价格低廉。同时也提出应适应新形势，开展新复方降压制剂的研究。近年来，小剂量固定复方制剂的研制和应用在国外已受到重视。
8．对老年、妊娠、同时患心脑血管病、糖尿病或肾脏损害的特殊人群高血压的诊断和治疗作了专门介绍。
(二)循征医学和大规模临床试验
国内外新版本指南的制定都是以循征医学为原则，以大规模临床试验的研究结果为依据，并综合了长期防治经验所形成的共识。通过大规模多中心临床试验，各类抗高血压药物在降低心脑血管病事件的发生率和死亡率方面的确切作用已经证实或正在验证中；对各类药物的适应证有了更加全面的认识；一些有争议的问题正在逐步得到澄清，还为我们提供了许多新认识。对于轻、中度高血压，以利尿剂(ANBPS、HDFP、HAPPHY、MRC、TAIM、TOMHS、VA等)、β受体阻滞剂(HAPPHY、IPPPSH、MAPHY、MRC、TAIM、TOMHS等)、ACE抑制剂(CAPPP、TOMHS等)和钙拮抗剂(HOT、STONE、Syst-China、Syst-EUR、TOMHS等)为基础药物的大型临床试验证实这些药物都有确切的降压作用，都可作为抗高血压一线药物。有关血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的降压和对靶器官保护作用的试验正在进行中(LIFE、VALUE等)。利尿剂(ANBPS、MRC、VA)、β受体阻滞剂(MAPHY)、ACE抑制剂(CAPPP、HOPE)和钙拮抗剂(HOT、STONE、SystChina、Syst-EUR)等降压治疗都能降低脑卒中发生率。已患卒中患者降低血压能否预防再卒中，PROGRESS试验结果将作出回答。早期临床试验结果未见降压治疗能减少心脏病事件，但以后的SHEP、STOP-H、HOT和HOPE等试验提示降压治疗对预防心脏事件也有一定作用。新型抗高血压药物(ACE抑制剂、钙拮抗剂)对心血管事件的预防作用，还有待更大规模的临床试验(ALLHAT、INVEST、NORDIL、STOP-H2)进一步验证。不同种类抗高血压药物在预防心血管事件上似无显着差别(CAPPP、IPPPSH、HAPPHY)。此外，AIPRI试验显示ACE抑制剂对肾脏疾病进展有保护作用。
抗高血压治疗对老年高血压是否有益?EWPHE、MRCHOA、SHEP、STONE、STOP-H、SYSTChina、SYST-EUR等大型临床试验对此都作了肯定答复。抗高血压治疗可明显减少老年高血压的脑卒中事件。至于80岁以上高龄老人从降压治疗中能否得益还不清楚，HYVET试验将对此作出答复。
临床试验还对一些有争议的问题作出了科学答复。对于轻中度高血压的治疗目标血压值有过不同看法。有人曾提出血压水平与心血管事件间存在J型曲线关系，即血压高于或低于某一范围时，冠心病事件发生率都会增高。BBB试验表明，强化治疗可使患者DBP控制在≤80mmHg，但未观察到心血管事件的明显变化。HOT试验的结果证实了在高血压患者中将收缩压降到140mmHg以下和将舒张压降到85mmHg以下是有益的。糖尿病人积极降压获益更大，当目标舒张压降到80mmHg以下，主要心血管事件和心血管死亡均显着减少。
此外，一些临床试验提示ACE抑制剂和钙拮抗剂(INTACT、PREVENT等)有抗动脉粥样硬化作用，这方面还有一些试验正在进行中(ELSA、PROTECT、VHAS)。一些临床试验显示减肥、减少钠摄入等非药物疗法是行之有效的高血压一级预防措施(TOMHS、TAIM等)。PACT、TAIM等试验证明小剂量利尿剂有效且副作用小。MAPHY、IPPPSH等试验表明，受体阻滞剂对非吸烟的高血压患者更有益。
有关临床试验的简要介绍请参阅附录4。
(三)其他
24小时动态血压测定(ABPM)是一项新的诊断技术，它克服了诊所偶测血压测定次数少，受白大衣效应影响和无法观察血压波动等局限性。ABPM目前主要用于：诊断“白大衣性高血压”和检出发作性血压升高，观察血压昼夜节律及研究其与靶器官损伤间关系，研究血压波动性与靶器官损伤关系，此外，在考核药物降压疗效、计算谷／峰比值和指导时辰给药等方面都有重要的应用价值。由于费用及其他一些原因，目前ABPM还不能取代诊所偶测血压。水银柱血压计是目前临床和科研公认的测压方法，只要按统一的规范测定，测定结果比较可靠。但由于环保原因，最终有可能被非水银柱血压计取代。因此，应当重视性能可靠、价格合适、使用方便的电子血压计的研制。在此基础上，要提倡和推广家庭自我测压，应用合格仪器，尽早建立正常值。
高血压治疗目标是减少心脑血管病事件，用药物降低血压对减少事件肯定有益，但导致血管损伤还有非压力因素。这需要我们对血压及其他危险因素与心脑血管事件间关系作重新认识。把研制能早期检测血管功能和结构病变的方法，放在高度优先的地位。尽管作了很大努力，但迄今为止尚未找到能反映高血压性血管损伤的早期生化标志。近年来用无创技术测定大动脉顺应性，发现在高血压早期已存在大动脉顺应性改变，大动脉病变在高血压发病中的作用已引起重视。越来越多的证据表明，内皮功能失调是导致动脉粥样硬化性血管病变的一个重要因素，血管内皮功能失调的临床检查方法及其在高血压血管病变中的临床意义正在研究中。