静脉曲张和静脉的回流不畅

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《临床诊疗技巧手册》第74页（1812字）

2．3．1 下肢静脉系统的解剖和生理

下肢静脉系统解剖见图58，许许多多的穿通支连接着浅静脉和深静脉，尤其是小腿。除了三条主要的小腿静脉，深部静脉系统还包括小腿肌肉内的大的薄壁的静脉窦。当小腿肌肉收缩时，深静脉受压，血液回流入心脏；当肌肉松弛时，压力减小，血液就通过穿通支从浅静脉流入深静脉。小腿肌肉这种泵功能能使双足静脉的血压由站立时的100mmHg减少到运动时的20mmHg。

图58 下肢血液循环

如果静脉曲张或瓣膜功能不良导致浅静脉血液返流，小腿肌肉的泵功能就减低；若深静脉瓣功能不良，肌肉的泵功能减低就更明显；穿通支静脉功能不良，情况就进一步加重。需要说明的是，小腿肌肉泵功能是由静脉和肌肉两部分组成的，任何一方的病变都能导致慢性静脉高压。严重的运动不良(由于瘫痪、关节炎、肥胖或其他原因)也可能导致慢性静脉回流不畅。

2．3．2 静脉疾病的评价和诊断

1．病史的采集

(1)主诉 静脉曲张(图59)的病人的主诉为其腿部静脉的外观、腿痛或腿部溃疡(图60)、血栓性静脉炎、出血、曲张性湿疹(图61)和踝部水肿。

图59 严重的曲张静脉

图60 静脉曲张所致的溃疡

图61 静脉曲张所致的湿疹

曲张的静脉无疑能引起疼痛，而且倾向于夜间，但腿痛也普遍存在于没有静脉曲张的病人身上。病人常提到因关节炎、动脉疾病、肌肉骨骼痛或其他症状而接受治疗。如果症状不是由静脉疾病引起的，则治疗静脉病是无效的。疼痛的范围大于曲张的范围，长时间的站立会加重疼痛，抬高患肢可缓解。这些都是由于静脉瓣膜功能不良和返流引起的。

踝部水肿也很常见，尤其是存在深静脉返流。除了那些皮肤表面有曲张静脉被腐蚀的少数病人外，曲张静脉出血并不常见。这时，需要外科手术阻止疾病进一步发展。

踝部皮肤褐色深染是好现象。静脉曲张能导致踝部周围湿疹，湿疹能遍布身体的其他部位。最令人关注的是，皮肤变粗，色素沉着和皮肤过度角化，他们会逐渐发展成严重的慢性静脉回流不畅和溃疡。

(2)既往史 既往有深静脉血栓的病史。尽管2／3的深静脉血栓是无症状的，但阴性症状也不能排除诊断。深静脉血栓史表明深静脉系统受损，但更重要的是，对一个考虑做外科治疗的患者来说，它是深静脉再次血栓的重要危险因素。对患者的既往史和现在史应详细的掌握，作为决定是否需要外科治疗的基础。静脉曲张一般都有家族史。

2．病人的体格检查

(1)全身检查 应该了解患者的一般身体状况，如年龄、严重活动不良、肥胖，呼吸困难和其他情况，尽可能多了解一些，以便于排除治疗的禁忌证。

(2)腿部视诊 病人站立时，曲张的静脉更容易显现，其分布并不能说明哪个静脉系统受损，特别是小腿后中部的静脉曲张，它可能影响到大隐或小隐静脉系统。大腿的静脉曲张是由大隐静脉系的隐股静脉回流不畅和返流引起的。然而，小腿后部的静脉曲张说明有小隐静脉的膝后窝部返流。

皮肤的情况也需要记录，单有色素沉着是无危险的，但要有湿疹或皮肤过度角化，意义就更大了。

(3)返流的检查和定位 触诊病人站立时，通常能摸到大隐和小隐静脉的末端(查小隐静脉时膝部需要弯曲)。静脉扩张表明存在返流，也可确定曲张静脉的上端。轻咳时在隐股静脉的结合处能感到脉冲是正常的，若脉冲特别强或者是震颤，也说明此处回流不畅。

(龙锦 郭仁宣 译)