急性腹膜炎
出处:按学科分类—医药、卫生 上海科技教育出版社《临床普外科手册》第208页(1531字)
腹膜炎是脏层和壁层腹膜对细菌、化学、物理或异物损害所产生的急性炎症反应。按发病机制可分为原发性和继发性;按病因可分为细菌性和非细菌性;按程度可分为急性和慢性;按病变范围可分为弥漫性和局限性。
急性腹膜炎很常见,且有相当的危险性。大多属继发性细菌性感染,但也可因机体免疫能力、感染程度以及治疗措施的不同,各种类型可互相转化。原发性腹膜炎以肝硬化腹水感染最为典型。在外科临床中,以急性继发性弥漫性腹膜炎最为常见。
【诊断要点】
1.病因
(1)腹内脏器穿孔:以急性阑尾炎穿孔最为常见,其次是消化性溃疡穿孔,还有胃癌、结肠癌穿孔和机械性肠梗阻的肠穿孔等。
(2)肠道和腹内脏器的炎症:如憩室炎、坏死性肠炎、克罗恩病、胆囊炎、胰腺炎和输卵管炎及肝脓肿等的溃破。
(3)腹部钝性或穿透伤所致的腹内脏器破裂或穿孔。
(4)术后腹内感染或吻合口瘘。
(5)腹内脏器缺血坏死:如肠扭转、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠系膜血管栓塞或血栓形成、卵巢囊肿扭转等。
(6)医源性损伤:如纤维结肠镜检致肠穿孔、肝活检或PTC后胆瘘等。
(7)大都是多菌种的混合性感染,尤以需氧菌和厌氧菌的混合感染最为常见。
2.临床表现
(1)腹痛:呈持续性。弥漫性腹膜炎时为全腹痛,以原发病灶处最为明显,局限性腹膜炎时为局部腹痛。
(2)腹胀:弥漫性腹膜炎致肠麻痹,肠腔内积气、积液,有明显的腹胀。
(3)胃肠道反应:常有恶心、呕吐。早期为反射性,较轻微,肠麻痹后可有反复呕吐。弥漫性腹膜炎的恶心、呕吐往往出现于腹痛之后,若是先吐后痛或只吐不痛,则应考虑为非外科疾病。
(4)腹膜刺激征:其程度与病因、年龄、感染程度以及胖瘦等因素有关。当弥漫性腹膜炎时有全腹压痛、反跳痛和肌紧张。
(5)其他腹部体征:腹式呼吸和肠鸣音减弱或消失。
(6)全身反应:发热、脉搏加快,严重感染时可有败血症或休克表现。严重持续感染时可导致多系统器官功能衰竭,最常见的是急性肾衰和ARDS。
(7)实验室检查:血白细胞计数和中性粒细胞均升高。有时细菌血培养可呈阳性。
(8)应与心绞痛、肺炎、胸膜炎、腹型癫癎、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等内科疾病引起的腹痛相鉴别;还应与异位妊娠(宫外孕)、卵巢滤泡或黄体破裂、卵巢囊肿扭转等妇科疾病鉴别。
【处理】 治疗原则是在处理原发病灶的前提下,清除腹腔内各种消化液、脓液、血液或渗出液。同时应予有效的抗感染、营养支持、维持水电解质平衡、防治酸碱失调等措施。原则上应尽早予以手术探查。