有没有男性绝经?如果有，什么组织受影响?如何影响?

出处：按学科分类—医药、卫生 上海医科大学出版社《男科学手册》第126页（4581字）

老年男性生育 雄激素产生 敏感性及性功能

绝经是女性的正常现象，以月经停止为标志，伴随循环血中雌二醇的大幅下降及FSH的升高。尽管无法描述男性生殖系统的衰老，但许多研究的结果表明，老年男性雄激素水平、男性性征、生育能力下降，以及相关的代谢改变。不过“男性绝经”这个问题一直就有争论，部分是因为鉴别年龄有关的混淆因素，如应激、内分泌疾病、营养不良、肥胖、药物应用与衰老，有时非常难鉴别。

生精小管与生育能力的衰老

关于生育力，尽管偶有报道，一些男性在90岁做父亲，但更加明显的是老年男性与青年女性结婚率的下降。老年男性精液分析表明，虽然精子数正常，但活力下降，畸形精子数增加。生精小管随年龄的改变，包括基底膜增厚、小管周围纤维化、管腔硬化或萎缩，部分削弱生精细胞的成熟、生精细胞的不成熟或变性，以及睾丸滋养细胞(多核Sertoli细胞)增多。尸体解剖及活体研究都表明，随着年龄增长，平均睾丸体积变小。有功能的生精小管通过产生抑制素对垂体促性腺激素进行负反馈调节。抑制素是一种能够抑制FSH产生的肽类物质，因此，由于小管的损伤和破坏，尽管(睾丸间质细胞)睾酮分泌正常，FSH也会升高。事实上，FSH基线水平随年龄升高，主要发生在生精小管发生明显形态学改变的男性，这些也有相应的血清抑制素基线水平的降低。因此，研究证据支持这样一个假说，即内源性的年龄有关的生精小管功能减退，导致抑制素分泌减少，进而影响垂体功能。

年龄对性激素分泌及生物学效应的影响

关于老年男性性激素的分泌，早期研究发现，尿中可测定的性激素降低。以后针对少数老年男性的研究显示，睾丸静脉中睾酮水平降低，睾酮的产生率及代谢率均降低。50岁以后血浆总睾酮水平进行性下降，但被观察者可能受到一些混淆因素如疾病、药物的影响而使观察到的结果出现误差。疾病确实影响生育功能，如一项研究表明，患肺部良性疾病的男性，血浆游离睾酮浓度明显降低。在一项不包括健康人的研究中，没有发现年龄对血浆睾酮造成影响。以后，一些研究对24h多次标本进行检测，证明早晨的睾酮水平最高，老年男性24h结合睾酮水平下降，但也有一些研究没有发现年龄对血浆睾酮水平的影响。因此，年龄是否会明显影响早晨睾酮分泌及总水平一直存在争论。

循环血中，与性激素结合球蛋白(SHBG)结合的睾酮被认为不具有生物活性。由于循环血中SHBG随年龄增长而升高，因此老年男性睾酮的生物利用度可能下降，其作用与检测到的总睾酮不一致。然而，健康男性血浆睾酮与SHBG结合的增加，似乎不能改变血浆游离睾酮的浓度。

尽管年龄对老年男性性激素有影响缺乏大宗的、纵向的研究，但是最近有两个研究观察人数达1000人以上。一个研究表明随年龄的增长，总睾酮及非SHBG结合睾酮均呈明显的下降趋势，而在另一组研究中则没有明显的趋势。没有一组显示随年龄的增长，出现真正性腺功能低下、雄激素水平降低。最近的一个老年男性雄激素转变分析研究表明，血浆总睾酮与年龄成明显的负相关，但研究中不包括患病男性时，这种现象消失。这项分析也表明，包括患病男性观察在内的研究总是显示较低的血睾酮水平。

DHT(5α-Dihydro testosterone)来自于睾酮，是睾酮的活性形式，能与大多数组织细胞质的雄激素受体结合。这种睾酮代谢物在肝中形成，在血循环中占睾酮总量的20%。在老年男性中，有关血浆总的或游离DHT水平降低或无改变的报道均有。在对一组大部分患前列腺增生的老年男性的研究中，血浆DHT水平升高，但睾酮低于正常水平，提示随年龄的增长，外周睾酮5α-还原酶升高主要发生在前列腺组织中。

尸体解剖研究表明，睾丸间质细胞数减少及形态学异常的该细胞数增多与年龄有关，但是被调查的这些病人多数死于恶性疾病或慢性疾病。血浆LH基线水平及尿中可检测的促性腺激素，在50岁以上的老年男性中明显升高。HCG刺激实验证明，老年男性睾酮分泌反应降低，这与年龄相关的睾丸间质细胞数目减少和(或)保留分泌能力相一致。因此，研究证据支持老年男性出现一定程度的睾丸功能衰竭这一观点。

也有证据表明，衰老对下丘脑—垂体功能的影响，例如，在一大部分老年男性中，LH低或正常而睾酮水平降低。应用外源性GnRH，刺激老年男性垂体，引起LH降低和(或)FSH反应。老年男性应用氯米芬枸橼酸盐治疗也很少引起促性腺激素反应。正常老年男性LH自发分泌幅度减小，这个发现也支持下丘脑—垂体功能的改变。下丘脑对垂体功能失调的影响尚不肯定，但最近的两个研究表明，在老年男性中重复注射GnRH，似乎能够恢复LH的分泌反应，提示垂体促性腺激素分泌的降低主要与下丘脑GnRH的产生减少有关。

衰老对雄激素靶组织的影响

衰老可能通过引起靶组织对睾酮或DHT的敏感性丧失，而减低雄激素作用。在老年男性中，雄激素的反馈，引起下丘脑促性腺激素分泌的敏感性降低或升高均有报道。随着年龄的增长，DHT与性激素反应的敏感性和结合力也下降，提示与年龄有关的雄激素反应性的降低，可能由于受体数目或亲和力而引起。至今尚没有关于衰老对性激素特定受体或行为的研究报告。

生殖衰老与性功能，身体素质与代谢

至今尚不知男性雄激素水平的改变，是否引起有害的临床后果，许多研究显示，男性性兴趣、性活力随年龄增长明显降低。在75岁以上的男性中50%～75%出现阳痿。但是，经年龄与身体体积指数(BMI=体重／身高的平方)矫正后，阳痿者与不阳痿者生物可利用的睾酮水平没有区别，提示性腺功能与阳痿是独立的两种情况。由于老年性阳痿可能主要由于神经或血管改变引起，因此，老年人中，应用睾酮替代法改善勃起功能的价值受到质疑。

在青年性功能低下者中，雄激素水平低引起的原发症状，是性冲动降低，而不是阳痿。评价老年男性的性兴趣、性活力最重要的是要根据他们年青时的性活力、健康情况、配偶或性伙伴的健康状况。不过有报道，性活动相对高的老年男性，其血浆总睾酮或生物可利用的睾酮水平，高于同年龄性活动低下者。但其他一些研究表明，老年男性性活动及晨间勃起与游离或可以生物利用的睾酮水平降低，呈弱的但有统计学意义的负相关，这些资料经年龄矫正后统计学意义丧失。因此，老年男性性活动减少，可能与血清睾酮水平降低有关，但这种作用与年龄引起的心理、社会、神经血管因素相比要小得多。如果要使用睾酮替代疗法的话，仅适用于有明显性功能低下的老年男性。

老年人肌肉骨骼萎缩，脂肪增多，脂肪从外周向中心重分布。后一种改变与糖、脂肪的代谢改变有关，能够增加患糖尿病及心血管病的风险。由于男性高密度脂蛋白(HDL)、胆固醇水平低，患冠心病的风险高于女性，因此，可以设想，血清睾酮水平降低可以降低动脉硬化的风险。但是，最近有研究表明在30～79岁的男性中，HDL、胆固醇水平与血清游离睾酮呈正相关。另一项研究表明，中年男性经睾酮治疗，能够减少腹内脂肪，并经CT扫描证实。睾酮治疗还可以引起糖代谢、舒张压、血清胆固醇的降低。尽管睾酮治疗能够改善性功能低下老年男性的骨密度、骨骼肌体积及力量，但是正常人睾酮减少对肌肉、骨骼萎缩的影响仍不明。

结论

尽管没有不可避免的因素，导致男性年龄相关的性功能减退，但是事实上，有相当数量的老年男性，出现雄激素水平中等程度的降低。就像补充雄激素是有害还是有利这个问题一样，这种改变带来的代谢及临床后果有待于进一步探讨。

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