三、AgNOR在肿瘤良恶性鉴别诊断中的应用
出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第11页（2793字）
自1987年以来，国内外有关AgNOR在肿瘤良恶性鉴别、恶性程度的分级及预后的评估等方面研究报告共计600余篇。其中包括胃、肺、肝、大肠、乳腺、食管、皮肤、前列腺、子宫内膜、脑、淋巴结、唾液腺、甲状腺及骨等器官组织的正常组织，良性、恶性肿瘤之间的鉴别和包块穿刺各种积液的细胞学良、恶性细胞的鉴别，癌前病变与癌之间的鉴别。总的来说，在组织学、细胞学的基础上，AgNOR检测均能起到良好的辅助诊断作用，现将AgNOR的应用原则和注意点及某些肿瘤应用状况介绍如下。
(一)AgNOR的应用原则及注意点
(1)在组织学或细胞学改变的基础上合理应用AgNOR检测辅助进行良、恶性鉴别诊断：AgNOR颗粒数量及形态的变化是反映细胞增殖活性，而不是恶性瘤细胞特异的定性指标。但AgNOR具有一定客观性的优点。同时各种肿瘤细胞存在异质性，使病理工作者对组织形态的识别有一定主观性，因此合理应用AgNOR辅助识别肿瘤良、恶性有其良好的作用。AgNOR计数在良性病变细胞增生活跃明显者与部分高分化恶性瘤细胞之间有交叉现象。因此对这些病例要通过组织学改变的综合分析及其他定性指标来确诊。
(2)至今大量文献报告共同的结论是AgNOR颗粒数多少与肿瘤恶性程度呈正相关，而AgNOR颗粒大小与数量多少呈负相关
(3)AgNOR计数应与体积、形状相结合：由于良性细胞增生活跃者AgNOR计数也可增多，但体积较小，形状规则，圆或卵圆形；而恶性瘤细胞往往AgNOR计数增多，体积增大，形状不规则，故应三者结合评价更有效。
(4)AgNOR计数应与AgNOR分型相结合：研究发现单一型多见于良性病变，而弥散型和聚集型多见于恶性肿瘤。
(5)统一AgNOR计数及分型的标准：由于不同方法所得结果有差异，影响应用效果，故目前以统一应用我国1995年上海制订的统一方案为好。如果有条件的单位能应用全自动图像分析仪计算机计数和统计学分析更好，快而准确，优于人工目测。
(二)常见肿瘤AgNOR良、恶性鉴别诊断
1．恶性淋巴瘤(NHL) Crocker等(1987)报告，正常淋巴结与扁桃腺AgNOR计数，除去淋巴滤泡生发中心区以外，滤泡间与套区淋巴细胞平均AgNOR数是1．0／细胞核，而滤泡中心母细胞为4．6～4．8／细胞核，NHL中低度恶性淋巴瘤(如淋巴细胞、中心母细胞与中心细胞混合、浆样淋巴细胞淋巴瘤)的AgNOR数平均为1～1．5／细胞核，高度恶性淋巴瘤(组织细胞、淋巴母细胞、中心母细胞、免疫母细胞性淋巴瘤)为4．4～6．8／细胞核，两者间差别显着。低度恶性淋巴瘤AgNOR最大径为0．7～1．7μm(平均1．11μm)，高度恶性淋巴瘤为0．33～0．51μm(平均0．41μm)，表明AgNOR数与面积大小呈负相关。
NHL与淋巴结反应性增生(RH)的鉴别诊断：作者分析了RH30例，NHL71例，用图像分析仪检测每例2000个细胞的AgNOR数及面积平均值，各组间对比分析见表1-1。
表1-1 RH、NHL、LM、MM及HM组间AgNOR数及面积均数对比
注：RH-LM(AgNOR均数)P＜0．001，LM-HMP＜0．01；RH-LM(AgNOR面积均数)P＞0．05，LM-HMP＜0．05；LM：低度恶性，MM：中度恶性，HM：高度恶性
表1-1结果显示：淋巴结RH与NHL或LM组相比，AgNOR均数均有非常显着性差异，表明AgNOR计数对RH与NHL鉴别是很有效的。而AgNOR颗粒面积大小与恶性程度呈负相关，这与Crocker报告相同。另外发现NHL的AgNOR颗粒形态不规则，而RH的规则，对鉴别诊断有参考价值。本组的结果与许良中等(1991)报告结果相一致。
2．胃肠道肿瘤
(1)良、恶性肠肿瘤鉴别诊断：目前国内外学者在肠癌AgNOR意义方面意见不一。Griffiths等认为AgNOR与直肠癌的预后无关，而Ruschoff等持相反意见。Yang等对21例结肠癌、11例伴有重度间变的绒毛状腺瘤、6例中度间变的绒毛状腺瘤和12例管状腺瘤的AgNOR进行了观察，结果表明AgNOR良、恶性肿瘤之间的区分是有意义的。李文华等(1998)应用图像分析仪检测67例大肠癌、45例癌旁粘膜、39例腺瘤及15例正常粘膜，对AgNOR多项指标参数分析，各项参数之间均有显着性差异(P＜0．01)，后经逐项判别结果，其中颗粒数与面积为较优的良恶性鉴别指标，其判定回代符合率分别为96．79%和86．57%。表明AgNOR检测对鉴别良恶性有重要意义。
(2)良、恶性胃肿瘤鉴别诊断：Rosa等(1990)研究了35例胃癌、16例不典型增生、32例Ⅲ型肠化生，25例Ⅰ型肠化生、25例癌旁粘膜、23例正常胃粘膜的AgNOR检测，发现随着病变的发展，AgNOR数也增加。除不典型增生外，胃癌与其他疾患和正常粘膜的计数区别有显着性差异(P＜0．01)。他们并提出2．04／细胞核是正常胃粘膜的有价值的阈值。
3．肝肿瘤
Crocker等报告了肝的各种良、恶性病变共54例的AgNOR核均数：正常肝1．88±0．24，慢性肝炎2．12±0．29，肝硬化3．21±0．33，肝硬化伴有间变4．48±0．49，肝腺瘤2．3±0．1，肝癌7．88±2．9。结果显示：正常肝、慢性肝炎与肝腺瘤之间差别无统计学差异，而三者与肝硬化及肝癌之间有非常显着性差异(P＜0．001)。
其他有关乳腺、皮肤、间皮、涎腺、子宫内膜、膀胱、前列腺、卵巢等的研究报告表明，良、恶性肿瘤之间AgNOR数与面积之对比分析，均具有重要的鉴别作用。同时也有报告胸、腹水细胞学AgNOR检测对良、恶性瘤细胞的鉴别亦有良好的辅助诊断作用。