五、乳腺囊肿和良性上皮性肿瘤的鉴别诊断

出处：按学科分类—医药、卫生 军事医学科学出版社《肿瘤病理鉴别诊断手册》第147页（4263字）

(一)乳汁潴留囊肿

又称乳汁瘀积症，往往是在哺乳期后发现乳腺内还有一个肿物而就诊。单侧多见，位于乳晕区以外的周边部，呈球状或橄榄状，境界清楚，可移动。大小在1～2cm。与表皮无粘连。

大体：表面光滑，切面单房性囊肿或多房性囊肿，囊内容物为稀薄的乳汁，粘稠状，有的状似奶酪甚至干粉状。

光镜：囊壁为纤维组织构成，内衬上皮细胞，有的上皮脱落。囊内容物为淡染的无结构物以及吞噬乳汁的泡沫细胞。囊壁周围有多量单核细胞、上皮样细胞、多核巨细胞，因乳汁潴留易导致感染，出现急性乳腺炎，重则形成乳腺脓肿，最终呈坚硬的纤维瘢痕。

(二)纤维腺瘤

20～35岁最多见。在妊娠期肿瘤可增大。肿瘤有随年龄增长而减小的趋势。单发为主，20%多发，可一侧或双侧。

大体：界限清楚，实性，直径不超过3cm。切面实性、灰白色、车辐状、膨隆、有裂隙、无坏死。

光镜：主要取决于腺体与结缔组织的比例以及腺体的形状。当结缔组织陷入腺体间隙之内时称为管内型，而当腺体仍保持圆形、卵圆形结构时称管周型。常在同一病例见到两种类型。这种分型并无临床意义。腺管上皮呈立方状、低柱状，核圆、一致，其下有肌上皮细胞层。间质为疏松结缔组织，富于酸性粘多糖，但也可部分或全部为致密结缔组织，缺乏弹力纤维。推测肿瘤来自终末导管-小叶单位。间质成分中细胞数目多少不等。

1．纤维腺瘤的特殊表现 纤维腺瘤可发生间质透明性变，钙化及骨化(多见于老年人)；间质中出现多核巨细胞；间质中出现其他间叶成分如成熟的脂肪、平滑肌、化生性软骨，这时常被诊断为乳腺的错构瘤或迷离瘤；间质粘液变，间质胶原化，出血性梗死，界限不清。纤维腺瘤出现界限不清时，与周围乳腺组织混杂，此时也称为纤维腺瘤病或纤维腺瘤样增生，瘤旁乳腺组织呈纤维腺病表现，说明两者有病理联系，也可看作是纤维腺病出现纤维腺瘤形成的趋势；大汗腺化生，硬化性腺病，鳞化，泌乳改变。

2．巨大纤维腺瘤 纤维腺瘤中有一种好发于青春期，体积大(10cm以上)，富于细胞[腺体和(或)间质]，可见于双侧。认识这一特殊类型纤维腺瘤的意义在于：①富于细胞成分，但仍是良性；②与青春期乳腺肥大鉴别；③与分叶状纤维腺瘤鉴别。

3．分叶状纤维腺瘤 在纤维腺瘤的背景上出现间质成分为主，围绕上皮，上皮呈裂隙状的特点时称为分叶状纤维腺瘤。肿瘤可大可小。分叶状纤维腺瘤一般不发生于年轻人，此点与巨大纤维腺瘤不同。

电镜：纤维腺瘤的一个有趣表现是围绕上皮和内皮细胞出现多层基底膜。间质成分为纤维母细胞。组织化学研究发现纤维腺瘤具有孕酮受体，但缺乏雌激素受体。

4．纤维腺瘤的恶变 纤维腺瘤的恶变率仅0．1%，主要是上皮成分的癌变，呈小叶原位癌表现。有的病例癌变部分完全限于纤维腺瘤内，有的则可累及纤维腺瘤外的乳腺组织，限于瘤内者预后良好。

有人发现纤维腺瘤中的小叶增生灶具有内分泌的特征，出现嗜银细胞及致密核心颗粒。纤维腺瘤的间质成分发生肉瘤变极少见。曾有纤维腺瘤中出现界限清楚的骨肉瘤小结节的报道。

(三)腺瘤

乳腺的腺瘤(不包括具有涎腺或汗腺特征的乳头腺瘤)可分为两种亚型：管状腺瘤和泌乳腺瘤。

1．管状腺瘤(tubular adenoma) 多见于年轻人，呈单个界限清楚的硬块，黄褐色。

组织学：由紧密排列的小管组成，被覆单层上皮及散在的肌上皮细胞，间质很少。有时与纤维腺瘤共存，说明两者关系密切。

2．泌乳腺瘤(1actating adenoma) 以妊娠或产后多见，可单发或多发，呈可活动的包块，实质上是分泌期乳腺的局灶增生。亦可见于异位乳腺中，如腋下、胸壁、外阴。

大体：界限清楚，分叶状，切面灰褐色(纤维腺瘤为灰白色)，常有坏死。组织学上为分泌活跃的立方状细胞的腺体增生所致。腺腔大、细胞浆空。

(四)导管内乳头状瘤

发病年龄平均48岁，大小导管均可发生。大导管发生者临床上有乳头溢液，乳晕下可扪及包块，直径很少超过3cm，而乳头状癌则可超过3cm。乳头状瘤大体上质软且脆，其中可有出血区。瘤周有扩张的导管包绕。多数单发，仅10%可多发并以年轻人为主。来自小导管者则无乳头溢液，有1／4发生于双侧。

组织学：乳头状瘤形态多样，细胞丰富，常呈交织的树枝状。诊断良性的依据是乳头的间质成分发育好，上皮有两型细胞，核卵圆、异染色质少、核分裂少见，可有大汗腺化生、无筛状及小梁状结构，无坏死。

导管内乳头状瘤的特殊类型：

1．囊内乳头状瘤 这种乳头状瘤在大的张力性囊性导管内呈局灶乳头状生长，又称乳头状囊腺瘤、多根性乳头状瘤。这是发生在大导管内的肿瘤，所谓大导管是指从乳管开口起约1．5cm以内的一段导管而言，一般不超过乳晕区。

2．乳晕下导管乳头状瘤 发生于大导管，位于乳晕区而得名。还可见于乳头部，又名乳头的乳头状瘤(注意不要与乳头表面鳞状上皮发生的乳头状瘤混淆)。此肿瘤无包膜，细胞丰富，生长活跃，有时呈小乳头状出芽或向周围间质内生长，有时纤维化明显而如硬化性腺病样，与恶性浸润很难鉴别，尤其是在冰冻切片时因取材有限，容易当作癌。鉴别要点是：①发生于乳晕、乳头部；②细胞虽丰富，但成分杂；③寻找周边的残余导管壁。

3．腺型乳头状瘤 发生于小导管，往往在小叶增生的基础上发生。

组织学：见小导管内上皮呈细小乳头状，相互吻合成不规则腺样结构。由于间质出血及纤维化，使腺管结构变形、紊乱，易误认为浸润性癌。

4．假腺样乳头状瘤 发生于小导管的乳头状瘤之乳头相互融合成假腺样或实性，上皮间为纤维索分隔。也易误为浸润性癌。

5．移行性导管乳头状瘤 有人将导管内实性增生认为是导管内乳头状瘤的一种类型，导管内呈实性细胞团，既无间质又无腺腔。具有潜在恶性，称为移行性导管乳头状瘤。

6．纤维化型乳头状瘤 也发生于小导管，其特点是乳头轴心由宽大的纤维组织组成，乳头粗大，上皮成分少。

7．出血性梗死 乳头状瘤可部分或全部发生出血性梗死，这是由于血供中断所致。与癌肿的肿瘤性坏死是完全不同的。

8．硬化性乳头状增生 当乳头状瘤基底部由于出血、纤维化造成腺体成分的扭曲、变形时，表现为致密纤维组织中包埋有孤立的腺管，形成假浸润表现。有人也称之为浸润性上皮病。与癌鉴别在于：①常见含铁血黄素沉着和胆固醇裂隙；②上皮仍保存双层结构。

9．导管内腺瘤 这种发生在导管壁内的腺瘤，一般不呈乳头结构，而以腺管结构为主。常有大汗腺化生，上皮为两种成分。

目前一般认为，导管内乳头状瘤属良性，极少发生恶性。单发者分化良好，如为多发且增生活跃者可视为癌前病变。

(五)乳头腺瘤

过去曾把乳头腺瘤与乳头的乳头状腺瘤混为一谈，两者临床表现相似，但组织学上乳头腺瘤是发生在乳头部导管的腺瘤，不是乳头状腺瘤。

乳头腺瘤以40～50岁为多发，单侧性，常有乳头浆液性或血性溢液。由于乳头呈糜烂状而临床上易当作Paget病，也称糜烂性腺瘤病。

组织学：肿瘤沿乳管管壁生长，无包膜，与周围组织界限明显。呈明显的腺管结构，为双层上皮，腺管间为结缔组织。少数呈腺瘤改变。可见腺鳞上皮巢形成。有一点值得提出的是导管内乳头状瘤出现中心坏死灶是恶变的标志，而乳头腺瘤可以见到中心部位的小灶坏死，但不考虑恶变(表7-19和表7-20)。

表7-19 乳腺的乳头病变鉴别要点

表7-20 导管内乳头状病变良、恶性的鉴别诊断

(六)其他良性上皮性肿瘤

腺肌上皮瘤(adenomyoepithelioma)是较特殊的乳腺良性肿瘤。肿瘤较小(平均直径1cm)、硬、界限清楚，由多角形细胞组成，胞浆透亮，有时在细胞巢中央有腺腔形成。有时瘤细胞呈梭形，肌样(myoid)。

梭形细胞肌上皮瘤(spindle cell myoepithelioma)是一种无包膜的良性肿瘤。光镜下很像间叶组织来源的肿瘤，但其电镜上支持肌上皮来源。

其他少见的肿瘤还有汗腺瘤和混合瘤等。