系统性红斑狼疮
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第239页（7949字）
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是累及许多脏器和系统的全身自身免疫性疾病，病程迁延反复，多见于年轻女性，男女发病比例为1∶5～10。在儿童发病数仅次于儿童类风湿关节炎，占小儿全身性结缔组织病的第二位。本病96%为7岁以上儿童，婴幼儿罕见。
【病因】
病因尚未完全明了。推测与遗传、感染、环境、内分泌紊乱及免疫异常等多种因素有关。
【发病机制】
1．遗传倾向 据家族分析、孪生研究人种比较等揭示 SLE有很强的遗传倾向。如单卵孪生儿致病率为60%，而双卵孪生儿仅为10%左右。有报道黑人发病率为白人的3倍，印第安人发病率比其他人高等均提示有明显遗传倾向。研究显示 SLE 与 HLA-A1B、DR3、HLA-DR2C4a相关；还发现先天性补体(C2、C4)缺乏的人群中SLE发病率高。C4a空缺的基因频率在 SLE者(30%)较对照人群(15%)高1倍。推测 SLE基因位于 MHC区域，与1类或Ⅱ类HLA 基因呈连锁不平衡性
2．免疫异常 在SLE患儿中可测出多种自身抗体，如抗细胞核抗体(ANA)、抗核糖核酸抗体(RNA)、抗脱氧核糖核酸抗体(DNA)、抗可提取核抗原抗体(ENA)、抗细胞浆抗体、抗细胞间质抗体、抗红细胞抗体、抗白细胞抗体、抗血小板抗体、抗丙种球蛋白抗体、类风湿因子等。这些自身抗体形成的抗原抗体复合物以及 IgG、IgA、IgM、C3、C4等可沉积于肾小球血管壁、皮肤血管壁、表皮和真皮的连接处以及其他组织，引起组织的损伤而发病。
B细胞：SLE患者的B细胞在无刺激情况下体外培养可自发产生免疫球蛋白。
T细胞受体(TCR)：在 SLE 动物中发现有 TCR 的β 链恒定区(CB)基因缺失，可能为SLE发病原因之一，但病人中未证实。
淋巴细胞亚群：CD4+细胞可进一步分化为2H4(CD45R+)抑制诱导细胞和4B4(CD29+)辅助诱导细胞。在活动SLE中，CD4+CD45R+细胞减少，伴有肾脏病变的减少尤为明显，因此，推测抑制细胞减少，B细胞异常活动可能是SLE的发病原理之一。而且注射抗 CD4抗体可使狼疮肾炎改善，显示T细胞异常与本病有密切关系。
细胞因子：在SLE患者中观察到有IL-2生成减少、反应低下；IL-1生成减少，T细胞对其反应低下；TNF-α，产生低下以及 IFN-γ升高等，可能在SLE发病中起一定作用。
总之，免疫功能异常在SLE患者中十分明显、突出。
3．内分泌异常 SLE发病与性激素有关。观察发现 SLE患者男女之比从幼年(1∶2)到成人(1∶6)逐渐增加，至40岁左右达高峰(1∶8)，然后又减少至1∶2(60岁)。这可能由于雌激素直接作用于B细胞，使之活化，并使CD5+B细胞增加，从而自身抗体生成增多，造成自身免疫病SLE。
4．感染 SLE患儿可出现血清抗病毒抗体滴度增加，(如风疹、EB病毒、流感、麻疹)。还发现病毒包涵体、核衣壳等。病毒有促使 B细胞活化，或损伤抑制性 T细胞，引起B细胞活化，还可改变宿主组织结构，引起自身免疫病。
5．环境因素 紫外线已被肯定能促发 SLE症状，普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪、异烟肼等化学药物亦可诱发SLE。动物食用紫花苜蓿芽可引起SLE样症状。说明环境因素在SLE发病中不可忽视。
【病理】
SLE的组织病理变化涉及全身多种脏器和系统。全身各系统的结缔组织发生纤维蛋白样变化，如心内膜、心肌、浆膜(胸膜、心包膜、腹膜)、横纹肌、肾小球、皮肤、脾、淋巴结等均有所见。最明显的病理改变为广泛中小血管炎性改变，各处小动脉病变非常明显，脾小动脉周围可见环状纤维增生。皮肤血管周围可见淋巴细胞浸润。肾脏损害最有特征性，肾小球毛细血管基底膜增厚，上皮细胞及内皮细胞增殖，重者发生坏死。狼疮肾炎病理变化可分为局灶增殖型、弥漫增殖型、膜型和系膜型4大类。
在皮肤表皮和真皮间可见 IgG、IgM、C1g、C4和 C3等免疫球蛋白和补体沉积。
肺部可见透明样变，肺泡壁增厚。肝内有淋巴细胞和浆细胞浸润。肿大的淋巴结内常见坏死灶。心瓣膜可见纤维样增生和疣状变化，心肌有局灶性纤维样变性、坏死和萎缩。神经系统可见小血管炎，血管内有微小栓塞和血管壁坏死，有广泛的IgG及补体沉积。病理组织内可找到与狼疮细胞类似的紫色的无定型物体，称“苏木素小体”(hematoxylln bodies)。
【临床表现】
SLE的临床表现多种多样，主要决定于受侵犯的脏器损害程度。
1．全身症状 表现为不规则发热、多为高热，少数为低热。热型不定，可持久高热或低热，或高低热交替，或间歇出现。起病急者热度高，起病缓者发热低，与脏器受损程度无一定关系。同时伴有厌食、乏力、体重下降及其他脏器的症状。抗生素治疗对退热无效。
2．皮肤表现 50%～60%患儿可见典型的蝶形红斑，常位于两颊和鼻梁，呈鲜红色，边缘清楚，可有轻度浮肿，波及下眼睑，很少波及上眼睑。红斑有时边缘不规则，伴毛细血管扩张和鳞片状脱屑，红斑消退后一般不遗留淤痕或色素沉着。炎性渗出加重时可见水疱、结痂。其他皮肤表现有斑丘疹、红斑疹、急性丹毒样或大疮样皮疹、糜烂、结痂、出血性紫癜等，以四肢远端及关节面多见。少数患者可见皮下结节或网状青斑，约1/3病例可见口黏膜或具黏膜溃疡。仅10%～20%病例可无皮疹。
3．关节及肌肉 多数有关节症状，如关节痛、关节炎等，常为多关节受累，呈游走性，可类似风湿性关节炎，或类风湿样大小关节受累，一般无后遗关节变形。部分病例可伴有肌痛及肌无力，一般较轻。
4．肾脏症状 约50%～80%有狼疮性肾炎症，尸检可见100%有肾病变。轻者可有蛋白尿、镜检血尿，重者出现急性或慢性肾功能衰竭。临床可见急性或慢性肾炎、肾病综合征或肾炎肾病等不同类型。
5．肺部改变 尸检病例几乎均有肺部病变，约半数病例有临床症状，肺部有啰音或胸膜摩擦音、呼吸音降低等，可有咳嗽、吐痰、甚至咯血等。有的虽无啰音，但X线检查却可见网状或结节状阴影。病变可分为急性狼疮性肺炎、慢性间质纤维化、广泛性肺泡出血、肺弥漫性血管炎及肺水肿等，临床出现相应的呼吸道症状及肺部阳性体征。40%～50%可发生胸膜炎，可听到胸膜摩擦音，32%有小至中等量胸腔积液，渗出液多为草黄色，可为血性，偶呈脓性。
6．心血管症状 小儿较成人多见，20%～30%有心包少量积液。 慢性可有心包增厚，可无症状或仅有胸骨下疼痛。可合并心肌病变，轻者仅有心电图改变，如异位搏动、传导阻滞等；重症有心脏扩大，心搏动减弱，出现心力衰竭。50%～70%尸检可见心瓣膜病变，常见于二尖瓣、其次为三尖瓣及主动脉瓣，临床尚无症状。有的可有冠状动脉炎或动脉硬化，甚至发生心肌梗死。少数可出现雷诺现象。
7．消化系统症状 可有恶心、呕吐、食欲不振、剧烈绞痛等，易误诊为急腹症。多数有肝脏肿大、肝功能异常、黄疸、甚至发生肝硬化，系因狼疮性肝炎所致或由并发原因引起。
8．血液系统症状 可见全血细胞减少。由于溶血、缺铁、失血或慢性消耗而出现贫血。白细胞、淋巴细胞、血小板均可减少，有时误诊为特发性血小板减少性紫癜。
9．神经系统症状 50%～60%可有神经或精神异常表现。70%～90%有脑电图异常，50%见CT异常(神经系统有症状者90%有CT异常)，可见钙化、萎缩、梗死等。而 MRI异常者比 CT更多。临床可有头痛、癫痫样发作、舞蹈病、单瘫、偏瘫、面神经麻痹、多发性神经炎、颅内压增高及精神异常等。脑脊液蛋白和细胞数可轻度增高。
10．其他症状 可有淋巴结肿大、脾肿大和腮腺肿大等。眼部可出现结膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、出血、棉絮状斑(cotton woolspot)。此外，可有脱发、日光过敏等。
【诊断】
1．实验室检查 外周全血细胞减少，网织红细胞可增多。血沉加快、C-反应蛋白阳性、γ-球蛋白及 a2球蛋白增高。尿可有蛋白尿、血尿等。肝肾功能、心电图、CT等可出现异常。
红斑狼疮细胞，60%～85%的SLE患者可阳性，在血片中可见中性粒细胞中心形成巨大的包涵体，将细胞核挤压到细胞边缘，并有溶解现象，即为狼疮细胞。此类细胞也可见于其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎及系统性硬皮病患者。
2．免疫学检查 可有多种自身抗体，其中抗核抗体(ANA)有较大诊断价值，滴度大于1∶64即有诊断意义，活动期阳性率可达90%以上。免疫荧光分型以均质型为主，其次为周边型、斑点型或颗粒型。但ANA阳性也可见于其他自身免疫性疾病。抗双链 DNA 抗体(dsD-NA)和抗SM 抗体有高特异性，抗 SSA/SSB(RO/LA)抗体、抗 ENA抗体也有一定诊断意义。此外，有总补体、C1g、C4、C2、C3、备解素和因子β降低。
3．狼疮带试验 取材于暴露在阳光下的正常皮肤，用直接免疫荧光法检查表皮或真皮交界处可见一荧光条带，即为狼疮带阳性，系由于免疫复合物沉积所致。80%SLE活动期患者可阳性，也可见于其他自身免疫性疾病。
病理检查可在病变处见到免疫球蛋白、抗原抗体复合物、CH50、C1g、C4、C2、C3的沉积。
4．诊断标准 中华风湿病学会1987年修订诊断标准：①蝶形红斑或盘状红斑。②光敏感。③口、鼻腔黏膜溃疡。④非畸形性关节炎或多关节痛。⑤胸膜炎或心包炎。⑥癫痫或精神症状。⑦蛋白尿、管型尿或血尿。⑧白细胞 ＜4×109/L、或血小板 ＜100×109/L、或有溶血性贫血。⑨荧光抗体法抗核抗体(ANA)阳性。⑩抗ds～DNA阳性或有LE细胞现象；(11)抗SM 抗体阳性；(12)C3降低；(13)皮肤狼疮带试验或肾活检阳性。
符合上述13项中任何4项者，可诊断为系统性红斑狼疮。
1982年美国风湿病协会的修订诊断标准：①面部蝶形红斑。②盘状红斑狼疮。③日光过敏。④关节炎，不伴畸形。⑤胸膜炎、心包炎。⑥口、鼻腔溃疡。⑦尿蛋白 0．5g/d以上或有细胞管型。⑧癫痫或精神症状。⑨抗核抗体阳性(荧光抗体法)。⑩抗 DNA 抗体、抗 SM 抗体、LE细胞、梅毒血清反应假阳性；(11)溶血性贫血、白细胞减少(＜4×109)、血小板减少(＜100×109/L)。
以上11项中有4项或4项以上阳性者可确诊为SLE。
日本制订的SLE活动性9项判定标准：①发热。②关节痛。③红斑。④口腔溃疡或大量脱发。⑤血沉快(30mm/h以上)。⑥低补体血症。⑦白细胞减少(＜4×109/L)。⑧低白蛋白血症(35g/L以下)。⑨LE细胞阳性。
以上9项中3项以上阳性可判定为SLE活动期。
此外，如仅有发热、关节痛、红斑或少量浆膜积液为轻症。如合并有狼疮肾炎、脑病、间质肺炎、血管炎、溶血性贫血或有大量浆膜液者为重症。
【鉴别诊断】
由于本病表现多样，易与其他免疫性疾病、各类肾病、心脏病、血液病、组织细胞增多症、神经系统疾病等混淆，应注意鉴别。尤其应与婴儿红斑狼疮综合征、类狼疮综合征等鉴别
1．婴儿红斑狼疮综合征 见于6个月以下婴儿。患儿生后即可出现症状，主要表现为狼疮样皮炎，呈鳞屑状和环形红斑或盘状红斑，见于头顶、眼睑、颈等暴露部位。此外，还可伴有先天性心脏病、传导阻滞、房间隔缺损及心内膜弹力纤维增生症等，还可有溶血性贫血、白细胞及血小板减少。患儿母亲多数患 SLE或其他自身免疫性疾病，血清中存在RO抗原(干燥综合征 A 抗原)及 La抗原(于燥综合征 B抗原)婴儿中也可阳性。本病有自限性，血液异常可在6周内好转，皮损可于6个月内消失。除伴有先天性心脏病外，一般预后良好，但也有到青春期成为SLE者。
2．类狼疮综合征 最常见于药物引起的系统性红斑狼疮。可见类似SLE的一些症状、体征及实验室检查结果。主要鉴别在于有服用药物史，症状较轻，脱发、口腔溃疡、白细胞减少、内脏病变少见受累，抗SM 抗体、抗DNA 抗体等阴性。停药后症状消失，再用药后可以重现为其主要特征，一般预后良好。有时抗核抗体存在时间较长。
【治疗】
由于病因未明，尚无根治疗法。治疗原则：宜早诊断、早治疗，初次治疗要彻底使其不再复发，观察治疗效果及副反应，定期检查，维持和巩固疗效。治疗的主要目标是：除去发病诱因，抑制疾病的活动度，减轻自身免疫所致的组织损伤。
1．肾上腺皮质激素疗法 原则是开始剂量偏大(每日1～2mg/kg)，病情缓解后逐步减量，以最适宜小剂量长期维持。对轻症可不用或用小剂量(每日0．5mg/kg)即可。严重病例可用冲击疗法，用甲基泼尼松龙15～30mg/kg，每日或间日静脉滴注，3次为1个疗程，如病情不见好转，可重复三个疗程。一般用量4～6周后症状渐见缓解，可开始缓慢减量，约每2周减10%日服量，达接近维持量时，可减慢减量速度，直至维持量，用药总疗程为2～3年。用量减少时应复查实验室指标，以判定病情活动情况。
2．免疫抑制剂 对激素耐药或副作用明显者，宜合用免疫抑制剂，常用有：环磷酰胺冲击治疗，剂量为800～1000mg/m2静脉滴注，每月2次，6个月为1个疗程，以后可改为每隔3个月1次。硫唑嘌呤每日2mg/kg，疗程3～6个月。也可用依木兰每日1mg/kg，以及左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、雷公藤苷等免疫制剂。用药期间应注意血象、肝功能等检查。
3．血浆处理疗法 将患者血浆经过分离处理后再回输到患者体内的一种疗法，目的是除去免疫复合物或抗体，以缓解病情。主要适用于狼疮肾炎、急进性SLE、难治性或高活动性SLE、及药物不能继续应用的重症患者。主要方法有：
(1)吸附法：用生物学或非生物学的固相免疫吸附剂，选择性地将免疫复合物或抗体去除。
(2)冷却过滤法：将分离的血浆通过冷却槽，去除冷球蛋白，然后复温，返输入体内。
(3)双膜过滤法：通过第1膜将血球与血浆分离，再通过第2膜将血浆中的免疫复合物等物质去除，将血细胞与血浆返输入体内。据报道，对红斑、雷诺现象、蛋白尿、多发性神经炎等较为有效。
4．其他处理 如关节痛、发热用解热镇痛剂，高血压用降压药、心律不齐用抗心律失常药、浮肿用利尿剂等对症处理。肾功能衰竭时可试行肾移植。
5．中药治疗 按辨证论治，可分两型：
(1)气阴两虚型：证见低热、手足心热、乏力、厌食、气短、心悸、动则作喘，皮疹不显或紫暗，舌红苔少，脉沉细。治以补肾益阴，佐以解毒。用一贯煎加减。常用方药：生芪9～15g、沙参15g、麦冬9g、丹皮9g、当归9g、生地15g、秦艽9g、乌梢蛇9g、川连6g。红斑明显加凌霄花、玫瑰花。
(2)毒热型：证见持续高热、神倦无力、惊悸不安、精神恍惚、关节酸痛、皮疹鲜红弥散、苔黄脉弦数。治以清热解毒、凉血益阴之法。常用犀角地黄汤加减。常用方药：犀角3g、生石膏15g、干生地15g、赤芍9g、银花15g、栀子6g、丹皮9g、元参15～30g、紫草9g、蒲公英9g、连翘9g。关节疼痛加乌梢蛇、秦艽、防风；血尿加海金砂、扁蓄、木通等。
上海医科大学皮肤科用三藤(雷公藤、红藤、鸡血藤)糖浆治疗SLE，显效率达50%。
【预防】
患者平时应注意休息、高维生素饮食，预防和及时控制继发感染。要避免日光照射；受寒及精神刺激。慎用或忌用可诱发或加重 SLE的药物。应避免疫苗接种和外科手术。要做好家长及患儿的工作，建立信心、坚持治疗、防止病情复发或恶化。
【预后】
小儿SLE发病急、进展快、受累器官多，预后比成人差。男孩较女孩差，儿童病死率比成人高。有肾功能衰竭、脑出血，心力衰竭、肺出血等为主要死因。近来由于治疗方法的改进，预后有所改善，5年生存率为90%，10年生存率为85%左右。