原发性血小板减少性紫癜
出处：按学科分类—医药、卫生 河南科学技术出版社《儿科疾病诊疗手册》第386页（4273字）
原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。其主要临床特点是：皮肤、黏膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂试验阳性。本病分为急性型与慢性型两种类型。
急性型原发性血小板减少性紫癜
【病因与发病机制】
本型患儿在发病前常有急性病毒感染史，病毒感染使机体产生相应的抗体，这类抗体可与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到损伤而被单核巨噬细胞系统所清除；此外，在病毒感染后，体内形成的抗原-抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易被单核．巨噬细胞系统吞噬和破坏而导致血小板减少。本型患儿血小板相关抗体(PAIgG)含量比正常小儿明显增高。PAIgG的性质未明，在血小板膜上可能有其相关抗原，抗原与抗体相结合后，血小板易被单核-巨噬系统破坏，使血小板的寿命缩短，导致血小板减少。PAIgG 的含量与血小板数呈负相关关系：即PAIgG愈高，血小板数愈低；但也有少数患者的 PAIgG 含量不增高，其原因尚有待研究。
【临床表现】
此型较为常见，多见于2～8岁小儿，男女发病数无差异。患儿于发病前1～3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道炎、流行性腮腺炎、水痘、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，偶亦见于接种麻疹减毒活疫苗或皮内注射结核菌素之后发生。起病急骤，常有发热；以自发性皮肤和黏膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为淤斑和紫癜，分布不均，通常以四肢较多，在易于碰撞的部位更多见，躯干则较少见；常伴有鼻出血或齿龈出血，胃肠道大出血少见，偶见肉眼血尿。青春期女性患者可有月经过多。少数患者可有结膜下和视网膜出血。颅内出血少见，如一旦发生，则预后不良。出血严重者可致贫血。淋巴结不肿大，肝脾偶见轻度肿大。
本病呈自限性经过，5%～90%患儿于发病后1～6个月内能自然痊愈。约有10%患儿转变为慢性型。病死率约为1%，主要致死原因为颅内出血。
【实验室检查】
1．血象 血小板计数通常 ＜20×109/L。失血较多时，可有贫血。白细胞数正常。出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良，血清凝血酶原消耗不良。
2．骨髓象 骨髓巨核细胞数正常或增多，巨核细胞的胞体大小不一，以小型巨核细胞较为多见；幼稚巨核细胞增多，核分叶减少，且常有空泡形成、颗粒减少和胞浆少等现象。
3．PAIgG 测定 含量明显增高，可用荧光标记或酶联免疫等方法测定。
4．其他 束臂试验阳性。
【诊断】
根据病史、临床表现和实验室检查即可做出诊断。本病须与急性白血病、急性感染如流感、败血症、伤寒等和药物所致的血小板减少相鉴别。
【治疗】
1．一般治疗 在急性出血期间以住院治疗为宜，应避免外伤；明显出血时应卧床休息。
2．肾上腺皮质激素 其主要药理作用是：降低毛细血管通透性；抑制血小板抗体产生；抑制巨噬细胞破坏有抗体吸附的血小板。常用泼尼松，剂量为每日1．5～2mg/kg，分3次服。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日1．5～2mg/kg，或甲基泼尼松每日20～40mg/kg，静脉滴注，连用3d，症状缓解后改服没尼松。用药至血小板数回升至接近正常水平时即可逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。
3．大剂量丙种球蛋白 其主要作用是：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核细胞吞噬血小板的作用。②在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板相结合，从而使血小板避免被吞噬细胞所破坏。③抑制自身免疫反应，使抗血小板的抗体减少。单独应用大剂量静脉滴注精制丙种球蛋白的升血小板效果与激素相似，常用剂量为每日0．4g/kg，连续5d静脉滴注；或每次1g/kg静脉滴注，必要时次日可再用1次；以后每3～4周1次。副作用少，偶有过敏反应。
4．输血小板和红细胞 急性ITP病人血循环中有大量PAIgG，输入的血小板会很快被破坏，故通常不予输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时才采用输注血小板，但需同时予以较大剂量的肾上腺皮质激素，以减少输入血小板被破坏。因出血而致贫血时，可输给浓缩红细胞。
慢性型原发性血小板减少性紫癜
【病因和发病机制】
患儿发病前多有前驱感染史。其发病原因尚未完全明了，目前已知与以下因素有关。
1．免疫因素 患者血清中含有抗血小板的抗体(IgG)，具有破坏血小板的作用。此外，约90%患者的血小板表面 PAIgG 增高，与血小板减少有关。
2．脾、肝作用 脾是破坏血小板的主要器官，其次是肝，在正常情况下，75%的血小板在脾、肝中被破坏和清除。附有PAIgG的血小板在脾、肝内被阻滞而遭单核-巨噬细胞吞噬和清除，导致血小板减少。脾也是产生血小板抗体的主要器官。
【临床表现】
病程超过6个月者为慢性型，多见于学龄期儿童，男女发病数约1∶3。起病缓慢，出血症状较急性型轻，主要为皮肤和黏膜出血，可为持续性出血或反复发作出血，每次发作可持续数月甚至数年，病程呈发作与间歇缓解交替出现。间歇期的长短不一，可自数周至数年，在间歇期可全无出血或仅有轻度鼻血。约30%患儿于发病数年后自然缓解。反复发作者脾脏常轻度肿大。
【实验室检查】
实验室检查结果大致与急性型相同，但血小板数则较急性型略高，常在(30～80)×109/L之间；血小板数＞50×109/L时可无出血症状。骨髓巨核细胞显着增多，其核、浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，其胞浆中出现空泡变性现象。PAIgG含量增高，但其增高程度不及急性型。
【诊断和鉴别诊断】
根据临床表现和实验室检查可做出诊断。本型应与继发性血小板减少性紫癜鉴别。本病伴有溶血性贫血者，称为Evan综合征。
【治疗】
1．一般治疗 注意防止创伤出血；忌服具有抑制血小板功能的药物(如阿司匹林、非那西丁)，以免加重出血；明显出血者，宜住院治疗。
2．肾上腺在质激素 口服泼尼松每日1～2mg/kg，出血减轻后减量，最后减至每日0．25mg/kg，隔日服1次，维持治疗2个月后，如血小板保持在有效止血水平，即＞50×109/L时，即可停药。
3．大剂通丙种球蛋白 同急性ITP。
4．抗-D免疫球蛋白(anti-D immunogLobulin)又称抗 Rh球蛋白，其作用机制尚未完全清楚，主要作用是封闭网状内皮细胞的 Fc受体。其升高血小板作用较激素和大剂量丙种球蛋白慢，但持续时间长。常用剂量为每日25～50μg/kg，静脉注射，连用5d为1个疗程。主要副作用是轻度溶血性输血反应和Coomb's试验阳性。
5．免疫抑制剂 适用于长期应用上述治疗方法无效、或复发的难治性患者。常选用：长春新碱每次0．05～0．075mg/kg(总量＜2mg=，或小剂量每次0．02mg～0．03mg/kg，加等渗氯化钠20ml静脉注射，或加人250ml等渗氯化钠中静脉滴注(注意避光)，每周1次，连用4～6周；环磷酰胺每日1．5～3．0mg，分3次口服，连用8周无效者停药，有效者用8～12周；环孢素A每日4～9mg/kg，分3次口服，疗程2～3月。严重病例可用联合化疗，如 COP方案。免疫抑制剂的副作用较多，用药期间应严密观察，定期检查血常规和肝、肾功能。
6．脾切除 切脾术有效率约70%，适用于病程超过1年，血小板持续＜50×109/L(尤其是＜20×109/L)、有较重出血症状者，手术宜在6岁以后进行。10岁以下发病的患儿，其5年内自然缓解机会较大，尽可能不做脾切除。术前必须做骨髓检查，巨核细胞数减少者，不宜做脾切除。术前PAIgG极度增高者，脾切除的疗效亦较差。
7．输血小板和红细胞 同急性ITP。
8．其他 达那唑(danazol)是一种合成的雄性激素，对部分病例有效，剂量为每日10～15mg/kg，分3次口服，连用2～4个月。大剂量维生素C对部分病例有效，每日0．2g/kg，加人等渗葡萄糖液中静脉滴注，20d为1个疗程。干扰素对部分顽固病例有效，剂量为每日1～5U/kg，皮下或肌内注射，常用12d。