慢性阻塞性肺病
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第239页（5878字）
【释义】：
慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是单一实体的疾病，是由多种状况集合形成，具有一共同特征，即慢性呼气流速的降低。COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。慢性支气管炎是具有慢性咳嗽、咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年并排除其他原因所致的慢性咳嗽者。肺气肿是一种状态，表现为终末细支气管远端的气腔出现持续异常地增大，肺泡壁破坏，但无明显纤维化。支气管哮喘的最主要特征是气管、支气管的反应性增高。其气流阻塞具有可逆性，不属于COPD。但也有一些支气管哮喘患者在疾病过程中发展为不可逆性气流阻塞，或合并了慢支和肺气肿，应列入COPD。已知病因或具有特异病理表现并有气流阻塞的一些疾病，如囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎或闭塞性细支气管炎等不包括在COPD内。没有气流阻塞的明显支气管炎或肺气肿也不属于COPD。因而具有明显气流阻塞，最大呼气流速的降低，肺用力排空延缓是COPD的主要特征。
【诊断】：
1．临床表现
(1)症状
1)咳嗽 初起早晨加重，以后晚上也明显。
2)咳痰 黏液性痰，合并感染时有脓性痰。
3)气短 逐渐加重，活动后明显。
4)喘息 有的患者发生。
5)吸烟史 多有长期较大量吸烟。
6)职业史 如较长期粉尘、烟雾或有害气体接触史。在发病过程中，常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。随疾病进展，急性加重变得频繁。COPD后期发生低氧血症和(或)高碳酸血症，并可发生肺源性心脏病。
(2)体征 早期COPD体征可不明显。通常COPD胸部听诊可有呼气延长或呼气时干啰音。随疾病进展出现胸部过度膨隆、前后径增加、呼吸音降低，心音遥远。此外两肺底或肺野可有湿性啰音及(或)干性啰音。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呼吸时常呈缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征。
2．辅助检查 主要有实验室检查及特殊检查。
(1)胸部X线检查 X线检查对COPD的诊断敏感性不很高，但对确定肺部并发症和鉴别其他肺部疾病(肺间质纤维化、肺结核)有意义，早期COPD胸部X线检查可无明显变化。一般COPD患者除可出现肺纹理增加、紊乱等非特征性改变外，主要为肺气肿改变，如肺容量扩大，胸腔前后径增大，肋骨走向变异，肺野透明度增加，横膈位置降低，膈穹隆变平以至心脏悬垂狭长，肺动脉及其主要分支增宽，肺野周围血管纹理减少变细等。并发肺动脉高压和肺心病者，除有心增大X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等。
(2)CT检查 特别是高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。它可以确定小叶中心型或全小叶型肺气肿等病变，了解肺大泡的大小和数量，估计肺大泡区域肺气肿的程度，对预计外科手术效果有一定意义。但CT检查不应作为一种常规检查。
(3)肺功能检查 肺功能检查对COPD的诊断以及估计其严重程度、疾病进展和预后有重要意义。气流阻塞是通过第一秒钟用力呼气容积(FEV1)和FEV1与肺活量(VC)百分比或与用力肺活量(FVC)的比例减少来确定的。对轻症COPD者，FEV1/FVC或FEV1/VC是一个较敏感的指标。此外，尚可见肺容积增加，包括肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增加。由于肺泡毛细血管床丧失，弥散面积减少，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，与肺气肿严重程度呈比例。
【治疗】：
COPD治疗的目标在于：改善气流受限，恢复其可逆部分，主要通过药物治疗。预防和治疗并发症。
1．主要治疗方法
(1)停止吸烟 迄今为止，停止吸烟和长期吸氧两种方法能显着改善疾病的自然病程。吸烟者FEV1下降显着，但在停止吸烟后虽然FEV1值降低，但其下降斜率则和不吸烟者趋向接近，延缓了肺功能的损害。
(2)支气管扩张剂的应用 慢阻肺存在着可逆的成分，包括平滑肌收缩、水肿及炎症。气道重构加重了对非特异性刺激产生的高反应性。支气管扩张剂可舒张平滑肌，并使气道的过度反应减轻，改善症状。
1)抗胆碱能药物 自主神经参与调节许多功能，影响气道平滑肌，黏液分泌，血管、微血管通透性，炎症细胞的迁移和释放。神经机制在气道炎症疾病中，可放大或调节炎症反应，其中胆碱能神经是引起气道收缩的主要因素。它表现为迷走神经张力增加，乙酰胆碱释放增多，作用于气道平滑肌细胞膜上的M3受体，通过耦合G蛋白(GP/GQ)而使磷脂酶C活化，后者促使二磷酸肌醇转化为三磷酸肌醇，从而使细胞内钙离子释放，导致平滑肌收缩；乙酰胆碱还作用于M2受体，通过耦合抑制性G蛋白(Gi)降低腺苷酸环化酶的活性，从而减少cAMP的生成。抗胆碱能药物，如溴化异丙托品是具有高选择性的乙酰胆碱竞争性拮抗剂，抑制乙酰胆碱的上述作用。异丙托品定量吸入时，开始作用时间比β受体激动剂慢，但持续时间长，30～90min达最大效果，持续4～6h。剂量为40～80μg(每喷20μg)，每日3～4次。由于该药不良反应小，可长期吸入。长期吸入未发现耐药与明显的不良反应。
2)β2受体激动剂 β2受体激动剂主要有沙丁胺醇、间羟舒喘宁等制剂。它们作用在平滑肌细胞膜上的β2受体，通过兴奋性G蛋白(Ge)，活化腺苷酸环化酶，使ATP转化为cAMP，后者活化蛋白激酶A，使气道平滑肌舒张，定量雾化吸入后，数分钟内开始起效，15～30min达到峰值，持续作用4～5h。剂量100～200μg(每喷100μg)，每日不超过8～12喷。其长期缓释剂口服对夜间与清晨症状缓解有利。β2受体激动剂对COPD的作用不如对支气管哮喘。由于抗胆碱能药物与β2受体激动剂药理作用和作用部位不同，联合应用可产生相加作用，比单独应用好。
3)茶碱类药物 茶碱的支气管扩张作用是通过抑制磷酸二酯酶(PDE)而产生的，使细胞内环核苷酸降解变慢，从而使细胞内环磷酸腺苷(cAMP)和环磷酸鸟苷的浓度升高，分别通过活化蛋白激酶A和蛋白激酶G，舒张支气管平滑肌及抑制气道的炎症。茶碱还有改善心搏出量，扩张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能和某些抗炎作用。缓释型或抗释型茶碱，每日1次或2次口服，可达稳定的血浆浓度，对夜间发生的支气管痉挛有较好的疗效。茶碱血浓度监测对估计疗效及不良反应有一定意义。血茶碱浓度＞5μg/ml，即有治疗作用；＞15μg/ml时，不良反应明显增加。
(3)糖皮质激素的治疗 与哮喘不同，在COPD中常规应用糖皮质激素抗炎治疗的作用机制尚不清楚。从组织学、生理学和生化免疫学观察中表明，在COPD患者中存在着炎症，在患者症状恶化时，短期大剂量口服激素有一定帮助，10%患者可使其基础肺功能得到改善，但需迅速撤除，因为老年COPD患者中很多出现激素并发症。大多数研究表明，在稳定期患者中仅20%～30%长程口服激素后得到改善。因而在给予长程治疗前，必须进行严格的试验观察，以肯定其有效性，这样应用就比较安全。目前对类固醇激素能否减缓COPD的恶化速度，以及吸入激素的应用等，仍在进行观察研究。
(4)祛痰药及黏液溶解药 生理状态时气道黏液腺体分泌适当黏度的液体维持气道黏膜的湿润及正常的黏液纤毛清除功能。COPD时腺体的分泌发生质和量的变化，造成黏液积聚，形成黏液栓引起气道狭窄阻塞。因而黏液的清除在COPD治疗中也很重要。临床上通常应用的药物是祛痰药和黏液溶解药。祛痰药一般指能增加呼吸道的分泌、稀释痰液，使痰易于咯出的药物。多数通过局部刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌物，使痰变稀，易于咯出。黏液溶解药是直接接触黏性痰。
(5)预防和治疗呼吸道感染 呼吸道感染在慢性支气管炎的发生和发展中起着重要的作用。目前对成人中反复呼吸道感染是否和肺功能的减退直接相关，尚有争论。但在易感人群中(如α1-抗胰蛋白酶水平降低者)，对气流阻塞的产生则肯定起决定作用。幼年时的呼吸道感染对成人后慢性支气管炎的影响，也在研究。Shahee等证明2岁前患肺炎者，在老年时可见FEV1和FEV1/FVC显着下降。
病程中慢性支气管炎患者对感染易感性增加，可能是由于肺部的防御机制或全身性防御能力减弱的结果。感染的病原体包括病毒、细菌、支原体和衣原体等。在COPD轻、中度呼吸道细菌感染中，以院外感染为主。常见有嗜血流感杆菌、肺炎球菌、卡他布兰菌和金黄色葡萄菌。治疗以口服抗生素为主。作为经验性治疗可选用阿莫西林(羟氨苄青霉素)、新一代大环内酯抗生素、氟喹诺酮类抗生素和第一、二代头孢菌素。疗程一般为5～10d。中度感染时以院内感染为主，常见以革兰阴性杆菌为主，常见的细菌有铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌和其他肠杆菌。治疗则以静脉或肌注抗生素为主。可选用第二、三代头孢类抗生素、氟喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素。
(6)氧疗 由于缺氧可引起细胞损伤，纠正缺氧对具有进行性发展的重度慢阻肺患者具有重要作用，能阻断肺动脉高压的进一步加剧。已证明长期家庭氧疗可改善慢阻肺伴慢性呼吸衰竭患者的生存率。当呼吸衰竭稳定3～4周，PaO2≤7．3kPa(55mmHg)时可进行家庭氧疗。有的国家还规定，PaO2在7．3～7．5kPa(55～59mmHg)，但合并肺心病、红细胞增多症或有严重夜间低氧血症也可进行家庭氧疗。通常给予低流量吸氧，流量为1．5～2．5L/min，夜间时加到3L/min，吸氧持续时间以12～19h/d为好。我国目前限于条件，尚未广泛开展家庭氧疗，但随着经济条件的改善，将会在国内推广应用。
(7)康复锻炼 COPD患者由于气流受限、肺过度充气、膈肌下降、活动度减弱、呼吸类型改变，出现浅快呼吸及胸腹反常运动。通过呼吸肌锻炼，改变浅快呼吸为深慢有效呼吸。利用腹肌帮助膈肌运动，腹式呼吸可增加膈肌活动，调整呼吸频率，呼气时间延长，减少气体的滞留。鼓励患者进行力所能及的体育锻炼，如太极拳、散步、气功等，增进健康状态，肌肉放松，减少焦虑，通过生物反馈，控制心率和呼吸困难，增加运动耐受，改善生活质量。
2．COPD急性加重期(或住院患者)治疗原则
(1)确定COPD急性加重的原因 引起COPD急性加重的原因首先为气管支气管病毒或细菌感染，其次考虑为肺炎、肺栓塞、自发性气胸、不适当给氧、心力衰竭、不适当使用安眠药、利尿药、呼吸肌疲劳以及合并其他疾病(糖尿病、电解质紊乱、胃肠道出血、营养不良)等。
(2)未发生威胁生命情况时患者的处理——非侵入性治疗
1)氧疗 通过鼻导管或面罩给氧。
2)支气管扩张剂 包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。剂量应充分，可联合用药。沙丁胺醇或异丙托品水溶液雾化吸入可达到较大剂量，使用比较方便。具体用法：0．5%沙丁胺醇0．5ml(2500μg)用生理盐水稀释至2～3ml；0．025%异丙托品2ml(500μg)用生理盐水稀释至3ml。它们均可用压缩空气或氧气(流量5～7L/min)驱动雾化吸入。可静脉滴注茶碱类药物(氨茶碱或羟丙茶碱)。根据患者实际条件，必要时可用糖皮质激素口服或静脉滴注。积极应用敏感抗菌药物，根据病情程度，静脉滴注或口服给予。注意液体及电解质平衡和补充营养。治疗合并存在的慢性肺源性心脏病、心力衰竭或其他并发症。
(3)威胁生命情况时患者的处理(住进ICU病房) 当患者发生意识模糊或昏迷；或呼吸心跳停止，呼吸空气时PaO2＜6．7kPa(50mmHg)，PaCO2≥9．3kPa(70mmHg)，pH＜7．3等情况应给予加强护理治疗，有条件者进入ICU治疗。主要治疗措施包括：积极进行非侵入性方式治疗。除氧疗、支气管扩张剂治疗等外，应积极给予抗菌药物。随后参考气道分泌物培养及药敏试验结果合理用药。对于这些患者更要注意水、电解质平衡，给予适当的营养支持，以便维持较好的机体状况，度过疾病的严重阶段。此期患者，应给予鼻(面)罩间断正压通气(IPPV)；如果病情重，CO2潴留明显，应给予气管内插管并进行正压机械通气。
对于COPD合并慢性肺源性心脏病伴明显心力衰竭者，应给予适当的抗心力衰竭治疗。在心力衰竭治疗中，多数患者可不必给予洋地黄等强心药，确需使用者，剂量应为通常用量的1/2～2/3，同时需注意可能引起的低钾血症、低氯血症和低钠血症。注意可能引起的代谢性碱中毒。