肺结核
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第259页（3598字）
【释义】：
肺结核(pulmonary tuberculosis，TB)是结核杆菌在肺内引起的慢性传染病。结核杆菌属分枝杆菌，感染途径通常为吸入带结核杆菌的飞沫。感染后4～8周出现强烈的变态反应，可产生渗出，增殖和坏死等病理改变。
【诊断】：
1．临床表现
(1)症状
1)全身中毒症状 发热、盗汗、乏力、纳差、体重下降、失眠、烦躁、月经失调。
2)呼吸道症状
a．咳嗽 多为轻微干咳，伴有支气管内膜结核时可有较剧的刺激性干咳。
b．少量黏痰，并发细菌感染时有脓性痰。
c．咯血 多为整口鲜血或痰血，大血管破裂或空洞内动脉瘤破裂时可有大咯血。
d．胸痛 多为局部隐痛，并发气胸时可有剧烈胸痛。
e．呼吸困难 见于肺组织广泛破坏、肺不张、大量胸腔积液。
(2)体征
1)早期轻微病变者可无阳性体征。
2)在肺尖或肩胛间区可有阳性体征：叩诊浊音、呼吸音降低、湿啰音。有较多且持续存在的湿啰音提示该局部有空洞。
3)有胸膜增厚、肺不张、胸腔积液时则有相应体征。
2．辅助检查
(1)实验室检查
1)痰涂片抗酸染色。
2)结核菌培养 传统方法需4～8周。必要时可做L型培养。结核杆菌L型是结核杆菌变异型，存在细胞壁缺陷，抗酸染色不能着色且在一般培养基上不能生长。严格上讲，结核杆菌细菌学检查阴性应包括L型亦阴性，才称得上真正的细菌学阴性。
(2)结核菌素试验(OT或PPD) 5UPPD皮下注射后72h观察硬结直径，5～20mm为阳性，＞20mm或有水泡、坏死为强阳性。在成人该试验阳性仅表示曾有结核菌感染，不一定表示患病。如高稀释度(1U)皮试阳性常提示有活动性结核病灶。但在3岁以下儿童，5UPPD强阳性可提示活动性结核病灶。
(3)影像学检查
1)浸润性病灶 片状、云絮状，密度较淡，边缘模糊。
2)干酪性病灶 密度较高，浓度不一。
3)空洞 薄壁、厚壁或虫蚀样无壁空洞。
4)硬结病灶 斑点、条索、结节状，密度高，边缘清晰。
以上病灶可单独或混合存在。
(4)纤维支气管镜检查 可直接发现支气管内膜结核病损：干酪坏死灶，纤维瘢痕，窦道和支气管狭窄。
(5)其他检查
1)PCR检测结核杆菌 本方法快速，敏感性和特异性较高，但尚存假阳性和假阴性等问题。结果不能作为确认依据。
2)结核杆菌特异性抗体检测 敏感性为68%，特异性为90%。
3．肺结核临床分型
(1)原发型肺结核(Ⅰ型) 多见于儿童或边远地区成人。典型的X线表现为原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结炎，合称原发综合征。有时仅表现为肺门或纵隔淋巴结肿大。
(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型)
1)急性血行播散型肺结核(急性粟粒性肺结核) 是因大量结核菌短时间内进入血流而急性发病。临床表现有：高热、呼吸困难、发绀、轻咳、少痰或痰血，衰竭。部分患者可有头痛、神志不清或昏迷；腹痛、呕吐、腹泻以及颈项强直、肝脾肿大等体征。此时应考虑肺外粟粒性结核(脑膜、腹膜、肝脾)。X线示两肺满布大小相同、密度相等、分布均匀的粟粒样(直径为1～3mm)小结节阴影。
2)亚急性或慢性血行播散型结核 是因少量结核菌反复多次间歇进入血流造成。症状可有可无，一般较轻。X线示两肺中上肺野大小不一、密度不等、分布不均匀的结节影。
(3)浸润型肺结核(Ⅲ型) 典型的X线表现为肺上叶尖、后段，下叶背段边缘模糊的云絮状浸润阴影，常伴空洞。病变吸收好转可表现为斑点状、结节状或索条样增殖病灶。当病变呈球形，直径＞1．5cm时称结核球，边缘清晰，密度均匀，其间有钙化，周围常有“子灶”。当病变呈大片状干酪性坏死时，患者可有高热、胸痛、气促、白细胞升高及实变体征。X线示呈肺叶分布的浓密阴影。内有许多形态不规则的透光区(虫蚀样空洞)。称为干酪性肺炎。
(4)慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型) 主要表现为咳嗽、多痰、反复咯血、消瘦衰弱、胸闷、气促，最终导致肺心病。X线提示肺内广泛条索样病变伴一个或多个厚壁空洞及肺叶萎陷；肺门抬高，肺纹理呈垂杨柳状；肺野播散病灶；晚期并发肺大泡、肺气肿和肺心病表现。患者痰菌阳性且多为耐药菌。
(5)结核性胸膜炎(V型) 见胸腔积液节。
4．鉴别诊断 原发型肺结核应与中央型肺癌、淋巴瘤、结节病鉴别；急性粟粒性肺结核应与伤寒、败血症鉴别；干酪性肺炎应与细菌性、霉菌性肺炎鉴别；结核球应与周围型肺癌鉴别；慢性纤维空洞型肺结核应与慢性肺脓肿、支扩鉴别。
【治疗】：
1．化疗原则 早期、联合、规则、适量、全程。
2．化疗药物 见表3-1。
表3-1 成人常用抗结核药物剂量和主要不良反应
3．化疗方案
(1)初始方案
1)初治痰涂阳性病例：
2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3；
2S(E)HRZ/4H2R2；2SRHZ/6S2H2Z2
2)初治痰涂阳性病例：X线活动，除粟粒性肺结核或有明显空洞的患者可采用2SHRZ/2H2R2；2HRZ/2HR。
(2)复治方案
1)初治不规则的复治涂阳病例：2S(E)HRZ/4HR。疗程结束时痰菌仍未阴转者，继续期可延长2个月，如延长治疗后仍未阴转可采用下述方案。
2)初治规则 治疗失败病例：2SHRZE/6HRE(全程隔日应用)。
4．手术治疗
(1)适应证 ①结核空洞，经抗结核治疗1年以上，痰菌阳性，空洞未闭合者。②单侧毁损肺伴支气管扩张、反复咯血或感染者。
(2)禁忌证
1)对侧肺或支气管有活动性结核者。
2)患侧支气管内膜结核，累及切除范围者。
3)肺功能差或心、肝、肾功能不全不能耐受手术者。