乙型肝炎病毒相关肾炎

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第490页（2693字）

【释义】：

乙型肝炎病毒相关肾炎(HBV-GN)由乙型肝炎病毒(HBV)感染引起。目前一般认为主要由HBV抗原及抗体形成的免疫复合物，沉积于肾小球而致病。其诊断主要依赖于肾免疫病理检查HBV抗原阳性，并且排除其他继发性肾炎。本病好发于HBV感染高发区的中国和东南亚地区，儿童患者较多，但成人亦不少见。男性发病率高于女性。

【诊断】：

1．临床表现

(1)HBV感染史 患者均有HBV感染史，部分HBV感染者可有家族史，或有与HBV感染者的同性、异性性接触史，或血制品治疗史。绝大多数患者发病时血清HBV抗原阳性。部分患者伴有或曾有肝炎史，有乏力、纳差、黄疸等临床症状，少数甚至有腹水、脾功能亢进等肝硬化表现。

(2)HBV相关肾炎临床表现，因病理类型的不同而异，具体如下：

1)HBV相关膜性肾炎 临床表现以肾病综合征为多见，部分为非肾病型蛋白尿，高血压少见。血液处于高凝状态，部分患者有血栓形成。与其他各种膜性肾病不同的是，本病常伴镜下血尿，少数有肉眼血尿。

2)HBV相关膜增生性肾炎 多表现为肾病综合征伴有血尿，常为肉眼血尿。部分患者有高血压，病变持续发展，肾功能逐渐减退。患者常伴持续性低补体血症。血中可查到循环免疫复合物(CIC)。

3)HBV相关系膜增生性肾炎 目前认为本型在我国常见。大多数为IgA在系膜区沉积，故亦有人归为HBV相关IgA肾炎；另一部分则无IgA沉积。本型常以肉眼或镜下血尿为主要临床表现，伴蛋白尿甚至肾病综合征，少数可有高血压。

2．辅助检查

(1)实验室检查

1)血清HBV标志物 一般HBsAg(+)，抗HBc(+)，HBeAg(+)或抗HBe(+)。

2)肝功能 少数患者可有AST，ALT，直接或间接胆红素等指标异常，血浆白蛋白＜30g/L。

3)尿常规检查示蛋白尿和(或)血尿，24小时尿蛋白定量可＞3．5g，常为非选择性蛋白尿。

4)血胆固醇、三酰甘油(甘油三酯)升高，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。

5)血清C3，C4，C1q常下降，CIC可升高。

6)血液高凝状态 纤维蛋白原，FDP，Ⅴ，Ⅶ，Ⅶ，Ⅹ因子，血小板，ATⅢ可增高。

(2)肾活检

1)光镜 HBV相关肾炎病理特点并不惟一，可表现为膜性肾病，膜增生性肾炎，IgA肾炎，系膜增生性肾炎，局灶节段硬化性肾炎和新月体性肾炎等，以前四型多见。每例表现以某一型为主。

2)免疫组化 免疫酶标或免疫荧光表现为肾小球中HBV抗原(HBeAg或HBsAg或HBcAg)阳性，HBV抗原可沉积于肾小球毛细血管袢及系膜区。这是诊断HBV-GN的必要条件。同时还可伴有IgA，IgG，IgM，C3，C1q等沉积。

3)电镜 上皮下，基膜内，内皮下及系膜区均可见大量块状致密物沉积。部分系膜细胞增生，基质增多。

3．诊断和鉴别诊断

(1)本病诊断有赖于血清HBV标志物检查和肾活检免疫组化HBV抗原检查。只有血清HBV抗原阳性且肾组织HBV抗原阳性，并排除其他继发性肾小球肾炎，方能诊断本病。

(2)本病需与狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎相鉴别后者的肾免疫组化检测HBV抗原有可能假阳性，但患者血清HBV抗原一般阴性，通过临床表现及实验室检查可明确狼疮性肾炎诊断，有助与本病鉴别。

(3)本病与肝肾综合征鉴别 后者一般有严重肝病史，多有大量利尿、大量放腹水、上消化道出血等诱因。主要表现为肾功能恶化，GFR下降。尿比重＞1．020，尿钠＜10mmol/L。

【治疗】：

对本病治疗尚在探索中，多提倡综合治疗，包括：

1．一般治疗

(1)注意休息，预防和治疗继发感染，摄入适量优质蛋白(1g/kg·d)，定期随访。

(2)抗病毒治疗 目前较有效的药物是α-干扰素，可阻断病毒的复制、繁殖。常用剂量为300万u，隔日皮下注射，疗程6～12个月。有效率在40%～60%。

(3)糖皮质激素的使用问题 本病应慎用糖皮质激素。激素可延迟中和抗体产生，促进HBV复制，加重病情。只有在改善严重肾病病情并激发病毒复制后，继之以干扰素抗病毒的疗法时才予小剂量应用(不超过每日0．5mg/kg)。使用时需严密观察肝功能及病毒复制情况。

2．对症治疗

(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 该类药可降低肾小球毛细血管内压，改善基膜通透性，减少蛋白尿。

(2)抗凝治疗 在膜性肾病时，由于高凝状态的存在，可使用低分子肝素、尿激酶或华法林等．

(3)利尿剂和白蛋白、血浆等 明显水肿时，可予利尿剂、血浆、白蛋白、低分子右旋糖酐等提高血浆胶体渗透压，减轻水肿。

(4)中药治疗 清热解毒，活血化瘀，益气补肾对调整机体功能，治疗本病有益。