连续性肾脏替代治疗

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第538页（3288字）

自1977年Kramer等率先提出用连续性动、静脉血液滤过(CAVH)治疗重症急性肾功能衰竭以来，经过多年对大量的重症急性肾功能衰竭及多脏器衰竭的救治，在CAVH的基础上又发展了一系列相关的血液净化技术。如∶连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)，连续性动-静脉血液透析滤过(continuous arterio-venous hemodi-afiltration，CAVHDF)，连续性静脉-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF)，连续性动-静脉血液透析(continuous arterio-venous hemodialysis，CAVHD)，连续性静脉-静脉血液透析(contin-uous veno-venous hemodialysis，CVVHD)及缓慢连续性超滤(slow continu-ous ultrafiltration，SCUF)，上述治疗方式，统称为CRRT。其特点为：不需要机器，可在床旁连续、缓慢地进行。

【原理】

(1)CAVH 利用人体动、静脉之间压力差，驱动血液直接通过滤器，持续低流率地替代肾小球滤过，以对流的方式清除体内尿毒症毒素及水分。

(2)CVVH 原理同CAVH，采用深静脉穿刺留置导管建立血管通路，避免动脉穿刺，应用血泵进行体外循环。

(3)CAVHD，CVVHD 主要依赖于弥散作用清除小分子物质。

(4)CAVHDF，CVVHDF 弥补CAVH及CVVH对氮质清除不足的缺点，在血滤器透析液入口处滴入透析液10～15ml/min，以对流及弥散结合的方式清除毒物及溶质，并能有效清除中大分子物质。

5．SCUF 以对流方式清除溶质，缓慢地进行超滤。

【适应证】

(1)CAVH，CVVH 任何原因所致急性肾衰少尿期；急性肾衰伴多脏器衰竭；严重电解质紊乱、酸碱平衡失调(如高钙血症)；ARDS伴呼吸性酸中毒；败血症；急性坏死性胰腺炎；常规治疗无效的充血性心力衰竭。

(2)CAVHD，CVVHD 某些药物中毒，如N-乙酰普鲁卡因酰胺、锂中毒，儿童的乳酸性酸中毒。

(3)CAVHDF，CVVHDF 同CAVH或CVVH，合并有高分解代谢(如灼伤、严重感染等)时，通过对流及弥散结合的方式有效地清除毒物及溶质。

(4)SCUF 用于水肿、难治性心衰，特别是心脏直视手术，创伤或大手术后细胞外液容量负荷过多者。

【方法】

1．CAVH 穿刺股动脉后留置导管，不用血泵，利用人体动、静脉压力差，驱动血液直接通过小型低阻力血滤器，血流量可达50～120ml/min，血浆中的水分不断被滤出，借以清除体内的水分、电解质和某些中小分子物质。滤器在床边需置于低于心脏水平，超滤液出口连接一条引流管，末端连接引流袋。滤器及血液回路需事先用肝素盐水预冲，用前稀释方式补充置换液，每日超滤液体量为12～18L。

2．CVVH 深静脉(颈内V，或股Ⅴ，或锁骨下Ⅴ)穿刺留置导管，需用血泵，驱动血液通过血滤器，血流量100～200ml/min，超滤率10～12ml/min，超滤量14～18L/d，输入置换液量及方式同CAVH。

3．CAVHD，CVVHD

(1)CAVHD 操作基本同CAVH，采用低通量透析器。血流量达50～100ml/min，不需输入置换液。透析液(可用腹透液)逆向输入，透析液量10～20ml/min，超滤率1～3ml/min。

(2)CVVHD 操作基本同CAVHD，但采用静脉-静脉建立血管通路，用血泵驱动血循环，应用低通量透析器，透析液逆向输入，血流量50～200ml/min，透析液量10～30ml/min，超滤率1～5ml/min。

4．CAVHDF，CVVHDF

(1)CAVHDF 在CAVH的基础上发展而来，采用高通量滤器，前稀释方式补充置换液，同时在血滤器透析液入口滴入透析液，逆向输入，血流量50～100ml/min，透析液量10～20ml/min，超滤率8～12ml/min。

(2)CVVHDF 采用静脉-静脉建立血管通路，血泵驱动血循环，血流可达100～200ml/min，透析液流量不宜太快，否则将影响超滤率。

5．SCUF 采用低通量透析器，不用置换液和透析液，用动静脉压力差建立血管通路，为动、静脉缓慢连续性超滤，或用静脉留置单针双腔导管建立血管通路，借助血泵驱动血液，为静脉-静脉缓慢连续性超滤。主要用于严重水肿需大量液体去除而不耐受者，及心脏外科手术后血流动力学不稳定者。

【抗凝方法】

(1)低分子肝素 最常用。起始剂量1000～2000u，维持剂量，每小时5～10u/kg，需监测Xa因子浓度，维持于0．1～0．4u/ml。

(2)局部肝素抗凝 起始剂量1000～2000u，维持剂量，每小时5～20u/kg，同时加鱼精蛋白10～20mg/h，需调节肝素/鱼精蛋白比率，监测滤器后PPT。

(3)普通肝素 起始剂量40mg，维持剂量10～40mg/h。

(4)局部枸橼酸抗凝 4%枸橼酸三钠100～180ml/h，保持激活凝血时间(ACT)于200～250s。

(5)前列腺素(PGI2) 每分钟4～8ng/kg，需监测血小板聚集。PGI2可引起低血压，与剂量有关。

【并发症】

(1)滤器内凝血。

(2)滤器功能降低。

(3)水和电解质平衡紊乱。

【处理】

若发现滤器超滤率下降或滤器内有凝血现象时应及时用盐水冲洗滤器或管路，但需注意出入水量，并适当增加抗凝剂的剂量。

【新型床旁CRRT机】

新型床旁CRRT机器已用于临床，此类设备精良，操作方便，对清除毒物和维持液体和电解质平衡更显其独特的优点，目前已问世的有：Diapact-CRRT，Prisma，Acu-men，Multimat B-ICU。