缺铁性贫血

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第555页（3244字）

【释义】：

缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是最常见的贫血病中的一种，因体内缺乏储存铁，影响血红蛋白的合成，引起的一种小细胞低色素性贫血。缺铁可分为三个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成及缺铁性贫血。

【诊断】：

1．临床表现 起病缓慢，逐渐进展，往往1～3年后症状方明显。常见于：①铁的供应不足，如营养缺乏等；②机体吸收不良，如消化道疾患，胃炎、胃癌等；③需要量增加，如妊娠期、哺乳期等；④丧失过多，如钩虫病、痔疮出血、月经过多等。

(1)症状

1)一般表现 疲乏、无力、头晕、心悸、气促、活动后加剧、面色苍白或苍黄。

2)神经精神系统 烦躁、易怒、注意力不集中、嗜异癖或行为异常，少数神经痛或麻木感。

3)上皮组织改变 舌乳头萎缩、舌面光滑、发红、伴舌疼痛或烧灼感、口角炎、口角浅裂、皮肤干燥、发皱和萎缩。

(2)体征 早期无特殊而未引起注意，随着病情的进展可出现面色苍白、苍黄、体力下降、肝脾轻度重大。毛发干燥、脱落，指甲扁平、不光滑、薄脆易裂、甚至反甲。胃肠道检查示浅表性胃炎、萎缩性胃炎及胃液缺乏等，少数人吞咽困难。儿童长期未经治疗者，颅骨X线检查可见板障间隙增宽，外板变薄，有垂直条纹。掌骨、趾骨骨皮质变薄，髓腔扩大。

2．辅助检查

(1)血常规 红细胞计数和血细胞比容、血红蛋白均降低。成熟红细胞大小不均、形态不均，形态不一，以小细胞占多数，中央苍白、浅染区明显扩大。男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L，MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜0．31；网织红细胞计数正常或轻度增加。白细胞计数一般正常，血小板可正常或增多。

(2)骨髓象 呈增生活跃或明显活跃之骨髓象，主要是红细胞系统增生，分类以中、晚幼红细胞增多为主，各阶段幼红细胞体积偏小，胞质量少，胞核较脆，晚幼红细胞的胞质可呈嗜多色性改变，亦可见多核或核分裂。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失。细胞外铁缺乏，细胞内铁减少。

(3)血清铁(血浆) 铁＜10．7μmol/L(60μg/dl)，总铁结合力＞64．44μmol/L(360μg/dl)；运铁蛋白饱和度＜0．15，血清铁蛋白(SF)＜14μg/L。

(4)红细胞游离原卟啉(FEP) 0．9μmol/L(50μg/dl)(全血)，或血液锌原卟啉(IPP)＞0．96μmol/L(60μg/dl)(全血)，或FEP/Hb＞4．5μg/gHb。

3．鉴别诊断 小细胞低色素性贫血除缺铁性贫血外，尚见于其他多种疾病。主要和慢性炎症引起的贫血、缺铁幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血(地中海贫血)、铅中毒引起的贫血以及肿瘤引起的贫血相鉴别，见表6-1。

表6-1 小细胞低色素性贫血的鉴别诊断

【治疗】：

1．病因治疗 最常见的原因是慢性失血。消化道出血其中尤以胃、十二指肠溃疡，内外痔，胃肠道肿瘤等多见。女性的月经过多为常见原因，需同时给予妇科诊治。

2．增加摄入 缺铁患者，常有蛋白质等营养缺乏。需补充含铁丰富的食物如苔菜、苔条、发菜、木耳、紫菜、香菇，动物肝脏、血，豆类等。

3．补充铁剂

(1)口服铁剂 是治疗缺铁最简单、安全、价廉的有效方法。标准剂量是硫酸亚铁300mg(含元素铁60mg)每日3次。空腹服药能提高药物吸收率，但增加消化道不良反应：上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、便秘、腹泻等。开始几天明显，以后减轻。

为了减少胃肠道反应，可采取：①餐间服药；②减少剂量；③使用醑剂。

也可采用其他新型铁剂 力蜚能胶囊150mg，每日2次，口服，速力菲片剂0．2g，每日3次，口服或福乃得胶囊1片，每日1次，口服。其他还有力勃隆(含铁25．1～32．3mg)、铁维隆糖浆(含硫酸亚铁28mg/ml)、金施尔康(含铁27mg/片)及维喜铁口服液等(表6-2)。

表6-2 相当于60mg元素铁的不同铁盐量

一般口服铁剂2个月时血红蛋白可恢复正常，为了补充储存铁，尚需继续用药2～3个月。

口服铁剂无效需考虑：①患者未按医嘱服药；②出血或血红蛋白尿未得到纠正，继续失铁；③诊断有误；④用肠溶片或旧制剂，胃肠道难以很好的溶解和吸收；⑤腹泻或肠蠕动过快，影响铁吸收；⑥合并有其他病因，如巨幼贫、甲减、类风关等。

(2)注射铁剂 适应证：铁注射剂不如口服铁剂方便，疗效也不见得比口服快，且不良反应多，必须严格掌握适应证，不应滥用。①口服铁剂有严重消化道刺激症状及反应者；②有消化道疾患，如溃疡性结肠炎等；③口服不能奏效者；④需要迅速纠正贫血者，如妊娠后期、手术前。

常用注射铁剂为右旋糖酐铁，50mg/支。肠道外给铁按每提高10g/L的血红蛋白需给予右旋糖酐铁300mg计算，则公式为：

其中500mg为补充储存铁量。

右旋糖酐铁仅能做肌内注射，不能做静脉注射。首剂应0．5ml(25mg)做臀部肌内注射，观察如无反应，才可使用。剂量为每日50mg，或每周2～3次，每次50～100mg。

药物反应除局部注射部位疼痛、硬结和皮肤染成蓝色外，应注意过敏反应。少数患者有头痛、头昏、面色潮红、关节肌肉痛、恶心、口中金属味重等。轻度反应出现时间短，一般不影响继续治疗。

4．促进铁吸收利用的药物

(1)维生素C 100mg，每日3次。

(2)稀盐酸 10～20滴，每日3次(稀释后用吸管吸入)。

5．重组红细胞生成素(rHUEPO) 适用于中度贫血(血红蛋白60～90g/L，血细胞比容33%～39%)；成人慢性肾功能不全采用或未采用血液透析法，伴有肾原性严重贫血。纠正阶段剂量25～50IU/kg体重，每周3次；维持阶段剂量可以减半。一般认为，缺铁性贫血注射或口服铁剂效果好，没有必要应用rHUEPO。

6．输血 一般不需输注红细胞，仅在患者出现严重贫血(血红蛋白低于50～60g/L)，而又有不易控制的出血和心肺功能不全，或急需手术治疗其他疾病时，才可酌情输注红细胞。