混合性结缔组织病

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第938页（3275字）

【释义】：

混合性结缔组织病(mixted connective tissue disease，MCTD)是一具有多发性肌炎、硬皮病、类风湿关节炎以及红斑狼疮的部分症状，又不能以其中任何一种疾病来解释。临床表现以皮肤、关节、肌肉和肺等病变为主，并伴有血清中高滴度的抗核糖核蛋白(RNP)抗体。该病病因不明，预后较好。平均发病年龄37岁，女性约占80%。

【诊断】：

1．临床表现 MCTD的特征性表现为雷诺现象(RP)；手、面肿胀；指(趾)硬化；多关节炎；炎性肌病；肺部病变和食管蠕动障碍。也可有发热和其他脏器的病变，如肾和心脏。

(1)RP 在90%的患者中出现，系手指或足趾小动脉的阵发性痉挛所致。在其他症状出现前数月、数年即可发生，但极少发生指(趾)的缺血性坏死或溃疡。

(2)皮肤 80%的患者有皮损，是MCTD早期表现之一，特点是手和面部肿胀。手肿胀，呈弥漫性，逐渐进展为硬化，硬化局限于手指呈腊肠样，指端变细。手背绷紧、肿胀，失去弹性，但不超过腕关节。面肿胀，可有上眼睑水肿性紫红色斑，颧颊部红斑等。其他皮损还有掌指关节紫红色丘疹，甲周及附近的血管炎样表现，皮肤毛细血管扩张以及秃发、光敏、口腔溃疡、结节性红斑等。

(3)食管 80%的患者有动力障碍，表现为食管下端2/3处蠕动减弱和食管上下两端括约肌张力降低。但临床上较少出现吞咽困难。

(4)关节 75%以上的患者有炎症性多关节炎或多关节痛，虽然其临床表现可类似RA，但极少出现类似RA的畸形。约半数患者X线可有侵蚀性改变。

(5)肺 70%的患者有肺部改变，其发生率高于其他任何一种CTD，但在早期常不明显，呈无症状性，晚期才显着。表现为肺间质纤维化和肺功能受损，肺功能检查中CO弥散功能降低最早出现。肺部增殖性血管病变可引起肺动脉高压，支气管镜活检是早期诊断的最有效方法。HRCT也是诊断肺部病变的有效方法之一，胸膜炎也可出现。

(6)肌肉 60%的患者有肌炎。

(7)心脏 30%的患者有心脏病变，其中以儿童为多。心包炎最常见，其次为心肌炎和心律失常。心力衰竭发生率低。心瓣膜病变也可见。

(8)肾 已往认为该病肾累及少而轻，对激素治疗敏感，并将RNP抗体称为“保护性抗体”，预后良好。但经长期观察，并非完全如此。肾损害的发生率可达20%～30%，有程度不等的蛋白尿、血尿，甚至高血压和慢性肾功能不全。

(9)神经精神系统 10%的患者有神经系统异常。其中以三叉神经病变最常见，其次有其他脑神经、周围神经的病变和精神症状以及头痛、癫痫等。

(10)其他表现 在疾病活动期可有低至中度发热，轻或中度贫血及白细胞减少，肝脾肿大和浅表淋巴结肿大。干燥综合征、桥本甲状腺炎等可与MCTD合并发生。

2．辅助检查 MCTD具有多种自身免疫病的临床表现，因此实验室检查的异常也多种多样。如有肌炎时可出现各种肌酶的升高，有SLE的症状时可出现相应脏器损害的实验室检查异常。但MCTD典型的血清学特征为：

(1)高滴度的抗核糖核蛋白(RNP)抗体 因其RNA中富含尿嘧啶(uridine)，又称为UsnRNA。抗RNP抗体仅能沉淀UsnRNP中的U1部分，故又称抗U1RNP抗体。U1RNP的抗原性主要存在于相对分子质量为70000(70kD)，32000(32kD)(A)及17500(17．5kD)(C)的三种多肽上。以往认为高滴度的抗U1RNP抗体是MCTD的标志性抗体，但新近发现U1RNP与Sm抗原中的SmB和B′29000，28000(29kD，28kD)具有共同抗原表位，抗SmB，B′抗体阳性者也可存在抗U1RNP抗体。但Sm抗原中的SmD13500(13．5kD)尚未发现与U1RNP有交叉反应，未检测到MCTD患者血清中有抗SmD抗体。在以小牛胸腺为底物、IBT法检测时29000，28000(29kD，28kD)的沉淀线若与70000(70kD)，32000(32kD)，17500(17．5kD)同时出现时应考虑为RNP抗体，而非Sm抗体。

(2)高滴度的抗可提取性核抗原(ENA)抗体 ENA中最主要的抗原有两种，一为RNP，另一为Sm。由于RNP抗体在SLE等其他CTD中亦存在，因此只有当高滴度的抗ENA抗体(血凝法)＞(1∶10000)时才对MCTD的诊断有意义。

(3)高滴度的免疫荧光抗核抗体(IFANA) 呈斑点型，以上抗U1RNP、抗ENA抗体和斑点型IFANA都可在MCTD患者血清中持续存在，不论在疾病活动期还是缓解期始终处于高滴度状态。

(4)抗Sm和双链DNA抗体阴性 大多数MCTD无抗Sm和dsDNA抗体，但因SmB，B′抗原与U1RNP具有共同抗原表位，所以应排除抗SmD抗体阳性。

3．诊断标准 目前还没有一个独立的实验室或临床特征对MCTD具有诊断特异性。现在流行的三个关于MCTD的分类标准中Sharp的标准更接近真实，根据他的标准在诊为MCTD后转变为其他CTD的例数最少，详见表9－3。

表9－3 Sharp的MCTD分类标准

【治疗】：

(1)雷诺现象 参见9．3硬皮病节。

(2)皮肤损害 皮肤的肿胀和硬化可用丹参注射液20ml加入500ml低分子右旋糖酐内静脉滴注，20d为一疗程。秋水仙素、青霉胺、积雪苷、酮替芬等也可选择。对肿胀显着者还可中剂量给予泼尼松10～20mg/d。

(3)关节症状 非侵蚀性关节炎予以非类固醇类消炎镇痛药。对侵蚀性关节炎可给予MTX，D-青霉胺、雷公藤多苷片等(参见9．1类风湿关节炎节)。

(4)食管动力障碍 食管症状明显者往往肺、肌肉等脏器病变也较重，需予以激素治疗。控制症状可予以胃动力药如甲氧氯普胺(胃复安)片、多潘立酮(吗丁啉)片、西沙比利片(cisapridi)等，每次进食量不宜多，食后不要立即平卧。

(5)多脏器损害的治疗 当出现肌炎、肺间质纤维化和肺动脉高压、肾炎、心包炎及心肌炎、神经系统病变以及贫血、粒细胞减少症等一种或一种以上损害时均是应用糖皮质激素治疗的指征，当激素治疗效果不理想时还需加用细胞毒药物。在治疗肺动脉高血压时还需同时予以钙通道阻滞剂。激素和细胞毒药物的具体用法参阅红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等有关章节。由于MCTD的临床表现较多样，因此不能一旦诊断为该病后一味强调糖皮质激素治疗。原则上倾向于SLE的患者应采用中等量或更大量激素治疗，而倾向于RA的患者一般不主张激素或仅用小剂量。1987年Sharp推荐的治疗方法，见表9－4。

表9－4 Sharp治疗法