毒蛇咬伤

出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编内科临床诊疗手册》第974页（2938字）

【释义】：

毒蛇咬伤(venomous snakebite)是由于毒蛇口内有毒腺，咬人时毒腺收缩，所分泌的毒液注入体内，导致中毒。蛇毒可有血循毒素和神经毒素。血循毒素能引起出血、溶血，并能使血管舒缩功能瘫痪。神经毒素能使延髓中枢和肌肉迅速瘫痪。

【诊断】：

1．病史 有毒蛇咬伤病史。

2．临床表现

(1)局部表现 被毒蛇咬伤后，局部可见两颗毒牙的齿痕；而被无毒蛇咬伤后，齿痕为较整齐的一排。

(2)血循毒素的表现 局部红肿疼痛，肿胀迅速向肢体近心端扩展，可伴有局部淋巴结肿痛，并有已溶解的血自齿痕处不断流出。患者可有口干出汗、四肢乏力、胸闷气急、脉搏加快、血压下降、休克，心肌受损后可有中毒性心肌病、心律失常等，最后可有急性肾功能衰竭。

(3)神经毒素的表现 局部起初有轻微的灼痛和肿胀，逐渐出现麻木、四肢无力、恶心呕吐、吞咽困难、言语不清、眼睑下垂、四肢瘫痪、呼吸浅慢，最后可出现瞳孔扩大、对光反应消失、昏迷、呼吸及循环衰竭。

3．辅助检查 可测定伤口渗液、血清及其他体液的特异蛇毒抗原，有助于毒蛇种类的鉴别。

【治疗】：

1．一般处理 咬伤处如无毒蛇齿痕，或15min后无红肿及疼痛，则可能非毒蛇咬伤或毒素未进入体内，可不需治疗。但不能确切排除毒蛇咬伤时，应一律按毒蛇咬伤观察和处理。

2．防止毒素吸收和扩散

(1)被毒蛇咬伤的肢体应尽可能减少活动，并立即在肢体咬伤处近心端，缚扎止血带或其他代用物，以阻断静脉血和淋巴回流，延迟蛇毒扩散，每隔10～15min放松1min，以免影响结扎远端肢体的血液循环，引起组织坏死。

(2)伤口周围皮肤以盐水或肥皂水洗净，用负压尽可能吸出含蛇毒的组织液。如咬伤后不超过24h，伤口可作十字形切开后再吸引，反复吸毒直至肿胀消退，再用1∶5000高锰酸钾溶液或3%双氧水冲洗干净。已超过24h，一般不再排毒；如伤口周围严重肿胀，可在肿胀下端每隔3～6cm处，用消毒钝头粗针平刺直入2cm，以排除毒液，加速消肿。

(3)将伤肢置于4～7℃冰水中降温，松开止血带，或伤处周围放置碎冰维持24h，注意全身保暖。

(4)伤肢近心端用0．25%普鲁卡因150～200ml进行封闭治疗。必要时用0．5～1g普鲁卡因进行静脉封闭。

(5)胰蛋白酶局部注射 胰蛋白酶是一种强力蛋白水解酶，能迅速破坏蛇毒的毒性蛋白质，可使其失去毒力。2000u胰蛋白酶加0．25%普鲁卡因20～60ml作局部浸润注射，并在伤口上方作环状封闭。

3．蛇药

(1)上海蛇药 系新型蛇药，是一种全身性治疗用解毒药，疗效高，使用安全，对我国各种毒蛇咬伤均有显着解毒作用。用时必须口服及肌注合用。

1)口服 常用首次口服20ml，以后每日4次，每次10ml，直至全身中毒症状消失为止；重症者首次30ml，以后每日6次，每次20ml，症状控制后改口服常用量。

2)注射剂 常用首次注射一针，重者每隔4小时1针，至中毒症状消失为止。

(2)南通蛇药

1)口服 首次20片，捣碎后用烧酒50g(一两)加温开水服下。以后每6小时10片。儿童用量可按病情酌减。如中毒症状严重时，应根据急救的需要，可适当加大剂量至每次各服30～40片，并增加服用次数。用药至病员无明显全身中毒症状，局部肿胀逐步消退时停止服药。

2)外涂 以冷开水将蛇药数片溶化成糊状，涂于距伤口周围约2cm处(不要涂在伤口上)，并在肿胀上方2cm处涂抹一圈，防止肿胀扩散。

(3)其他 尚有群生蛇药、半边莲、土黄柏、万年青、鬼针草等中草药。

4．抗蛇毒血清 疗效较肯定，如能确定毒素性质，首选单价特异抗蛇毒血清，可静脉或肌内注射，如不能确定，则需用多价抗蛇毒血清。剂量按受伤者体格大小、毒蛇大小、伤口深度等确定，如病员体小、蛇大、伤深者，剂量应适当增大，一次足量，10～40ml即可。须事先作过敏试验，用后注意血清样病反应，出现过敏反应者需立即应用0．1%肾上腺素缓慢静脉推注或氢化可的松、地塞米松静脉滴注。

5．对症支持疗法

(1)抗休克治疗 补液、输血，必要时应用升压药物。

(2)呼吸衰竭时保持呼吸道通畅，吸氧，并及时正确应用人工呼吸器。

(3)心力衰竭时，应用洋地黄静脉注射。

(4)维持水、电解质及酸碱平衡。

(5)急性肾衰时透析疗法。

(6)糖皮质激素能抑制和减轻组织过敏反应和坏死，对减轻伤口局部反应和全身中毒症状有帮助。

(7)给予抗生素预防感染。

(8)有全身抽搐者，可静注钙剂。

(9)如治疗24h无排便者，给予灌肠导泄；治疗后8h无尿或少尿者，给予氨茶碱稀释后静注，效差时可用山梨醇或甘露醇滴注。

6．伤口感染处置 发生坏死时，应配合手术治疗。

7．忌用药物 在抢救中忌用下列药物：

(1)中枢抑制药 吗啡、苯海拉明、巴比妥类、氯丙嗪。

(2)肾上腺素。

(3)横纹肌松弛剂 箭毒、司可林。

(4)抗凝血药物 肝素、枸橼酸钠、双香豆素。