糖尿病
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第175页（3271字）
糖尿病是一种多基因遗传的内分泌疾病，有家族遗传倾向。在原有糖尿病基础上合并妊娠；或在妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后进展为临床糖尿病；或在妊娠期新发生糖尿病，均称为妊娠合并糖尿病。妊娠合并糖尿病孕期易发生酮症酸中毒使病情加重。糖尿病孕妇易发生妊高征，易并发死胎、畸形胎儿、早产和巨大儿及新生儿死亡率高。
【诊断】
诊断妊娠合并糖尿病应根据病史、临床表现和尿糖、血糖的测定才能确定。
1．临床表现
(1)出现三多一少，多饮、多食、多尿，或反复发作的外阴阴道念珠菌感染。
(2)孕妇过度肥胖、此次妊娠胎儿羊水过多。
(3)无明显糖尿病症状，病史中有以下情况时应考虑妊娠糖尿病的因素。
1)有糖尿病家族史及本人有患病史。
2)原因不明的死胎、死产、巨大儿、畸形儿及新生儿死亡史。
2．辅助检查
(1)空腹血糖 正常为3．9～5．8mmol／L(70．3～105mg／dl)，如空腹血糖≥7．2mmol／L(130mg／dl)，可诊断为糖尿病。
(2)2h血糖≥11．1mmol／L(200mg／dl)，可诊断为糖尿病。
(3)孕24～28周作50g葡萄糖筛查试验，结果≥7．8mmol／L，应进一步作糖耐量试验。如糖耐量试验时空腹、服糖后1h，2h及3h数值中，有2项或2项以上超过正常上限者可诊断为糖尿病。妊娠期OGTT测定正常值为空腹5．8mmol／L(105mg／dl)，1h10．6mmol／L(190mg／dl)，2h9．2mmol／L(165mg／dl)，3h8．1mmol／L(145mg／dl)。
(4)确诊为糖尿病者，均应作眼底、肾功能及EKG检查，以了解糖尿病造成的肾脏、心脏和视网膜损害。
3．鉴别诊断 需与孕期生理性尿糖鉴别，后者发生率为10%～20%，因暂时性肾糖阈降低，而有尿糖，但血糖正常，可疑时测定空腹血糖和糖耐量试验可确诊。
4．妊娠期糖尿病分类 见表2．5．2，2．5．3。
表2．5．2 妊娠期糖尿病分类
表2．5．3 妊娠合并糖尿病分类
* 诊断标准：在妊娠20周以前，24h尿蛋白定量≥500mg
【治疗】
1．早期妊娠 如已确诊糖尿病并伴有严重的心血管病，肾功能减退或眼底有增殖型视网膜病变者，不宜继续妊娠，应及早终止。
2．器质性病变 较轻或血糖控制较好者，可以继续妊娠。但孕期必须严密观察、随访，积极控制血糖，使之在6．11～7．77mmol／L(110．1～140mg／dl)之间。
3．饮食控制 补充维生素、钙及铁剂，适当限制食盐的摄入量。每日热量以126～146kJ／kg(30～35kal／kg)体重计算。
4．药物治疗 如控制饮食后仍不能维持血糖的稳定，当空腹血糖大于5．8mmol／L或餐后2h血糖大于6．7mmol／L时，应给予药物治疗，禁用口服降糖药，而应该应用胰岛素治疗。剂量根据血糖水平调整，如血糖为8．3～13．8mmol／L(149．55～248．81mg／dl)，RI4～10u；血糖＞13．8mmol／L，RI10～20u，餐前半小时皮下注射。由于个体差异，胰岛素用量必须根据餐前、餐后毛细血管血糖浓度进行调整。注意防止低血糖或酮症酸中毒。
5．晚期妊娠 为预防胎死宫内，从32孕周起应做到：
(1)孕期监测胎动次数，若累计数＜10次／12h，提示宫内缺氧。
(2)每周测定尿雌三醇，若E3值＜34．7mmol／24h，提示胎盘功能不良。
(3)每周作胎监(NST)，若为无反应型，提示胎儿有慢性缺氧可能。
(4)每周测B超、作双顶径、股骨长度估计胎儿成熟度。
(5)有条件时可测定血清胎盘泌乳素，孕35周以后不应＜6mg／L。
(6)临产时作宫缩激惹试验(CST)，若出现晚期减速，提示胎儿宫内缺氧。根据以上监护结果及对胎儿宫内状况进行综合判定后，择期终止妊娠，糖尿病孕妇应在32～34周入院，36～38周间终止妊娠。凡出现下列情况应提早终止妊娠。
1)重度妊高征，特别是发生子痫者。
2)糖尿病不易控制者，反复出现尿内酮体者。
3)严重肝、肾功能损害，动脉硬化性心脏病。
4)恶性、进展性、增生性视网膜病变。
5)胎儿宫内窘迫。
6)羊水迅速增多。
7)严重感染。
8)孕妇营养不良。
6．分娩方式的选择 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常及有产科其他指征者，应行剖宫产结束分娩。若有胎儿窘迫或产程进展缓慢，也应行剖宫产。若阴道分娩，在产程中应严密测胎儿宫内窘迫的征象。
7．终止妊娠时注意事项
(1)不足月时，为促进肺泡表面活性物质的产生，预防新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生，可给地塞米松10～20mg每日1次，静脉推注×2～3d。
(2)在分娩或手术过程中，为了能较精确地调节血糖值，可按每4g糖加RI1u比例给予补液，及定时测定血糖、尿糖、尿酮体，使血糖不低于5．5mmol／L。
(3)胎儿娩出后到产后24h内的RI用量应减至原用量的一半，第2天以后约为2／3原用量。
(4)注意电解质，应用广谱抗生素可预防创口感染，拆线时间可适当延长。注意观察预防产后出血。
(5)新生儿不论体重多少都按早产儿处理，为防止新生儿低血糖，可在出生后1h喂25%葡萄糖10～30ml，以后每4小时1次，连续24h。24h可以开始哺乳，产后血糖正常，可以坚持母乳喂养。