急性病毒性肝炎
出处：按学科分类—医药、卫生 上海科学技术文献出版社《新编妇产科临床诊疗手册》第187页（3661字）
急性病毒性肝炎的病原包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五种病毒。以乙型肝炎常见，可发生在妊娠任何时期。妊娠使肝脏负担加重，易感染病毒性肝炎，也易使肝炎病情加重，向慢性转变。肝炎使妊娠高血压综合征和产后出血发生率增高，妊娠早期患肝炎，胎儿畸形发生率增高，还易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡。妊娠后期合并急性病毒性肝炎，易发生急性或亚急性黄色肝萎缩。乙肝、丙肝还有母婴传播可能。
【诊断】
1．病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史。潜伏期：甲型肝炎为2～7周(平均为30d)；乙型肝炎为1．5～5个月(平均为60d)；丙型肝炎为2～26周(平均为52d)；丁型肝炎为4～20周(平均为55d)；戊型肝炎为2～8周(平均为42d)。
2．临床表现
(1)症状 乏力、食欲减退、恶心呕吐、上腹胀痛、肝区痛、尿色深黄。
(2)体征 妊娠早期可扪及肝脏轻度肿大，触痛及叩痛；妊娠晚期因宫底增高，检查较困难。黄疸型肝炎可出现皮肤及巩膜黄染。
3．辅助检查
(1)尿三胆 阳性。
(2)肝功能 血清转氨酶，总胆红素测定升高。
(3)血清免疫学检查 甲、乙、丙三型均可测定。
1)抗HAV-IgM阳性，提示甲肝病毒急性感染。
2)抗HAV-IgG阳性，提示甲肝病毒感染后，长期或终身存在。
3)HBsAg阳性，提示目前感染乙肝病毒，见于乙型肝炎患者或病毒携带者。
4)抗HBs阳性，提示过去曾感染过乙肝病毒。
5)抗HBc-IgM阳性，提示患者体内乙肝病毒正在进行复制、增殖，处于感染期。
6)HBeAg阳性，提示大量乙肝病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者较多。
7)抗HBe阳性，提示乙肝病毒感染恢复期，传染性较低。
8)丙型肝炎 可查HCV抗体和HCV抗原(PCR法)。
4．妊娠合并重症肝炎其诊断要点起病急剧，中毒症状明显，有下列数项之一或一项以上者。
(1)黄疸迅速加深，血清胆红素＞171μmol／L。
(2)肝脏进行性缩小，有肝臭气味及出现腹水。
(3)肝性脑病症状 嗜睡、烦躁不安、神态不清、昏迷。
(4)肝功能严重损害 凝血酶原时间延长，为正常值的1倍以上，有全身出血倾向。
5．鉴别诊断
(1)妊娠剧吐性肝损 见于孕早期，血清谷丙转氨酶轻度升高，轻度黄疸，尿醋酮阳性，补液、镇吐后很快好转。
(2)妊娠高血压综合征肝损血清谷丙转氨酶轻、中度升高，胃肠道症状不明显，伴高血压、水肿、蛋白尿。
(3)妊娠肝脏胆汁瘀积症 一般情况好，全身瘙痒，随后出现黄疸，血清谷丙转氨酶正常或轻度升高，血清直接胆红素、碱性磷酸酶、胆酸升高，胎儿缺氧，围产儿死亡率升高，有复发史、家族史，产后2周内症状消失。
(4)妊娠急性脂肪肝 多发生于妊娠36～40周，病情急骤发展，突发性上腹部疼痛伴剧烈的持续呕吐，黄疸迅速加深并出现肝昏迷，B超见弥漫性的强回声，呈雪花状，CT见大片均匀一致的密度减低区。
(5)妊娠期药物性肝损害 有应用损害肝细胞药物(氯丙嗪、巴比妥、三氯乙烯、红霉素、异烟肼、利福平等)史，伴皮疹、瘙痒、蛋白尿、关节痛、嗜酸粒细胞增高、黄疸血清谷丙转氨酶及增高，停药后多可恢复。
【治疗】
1．肝炎治疗 妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同。
(1)支持疗法 休息、补充营养、高维生素、高蛋白、低脂饮食。
(2)中西医药物，保肝治疗如葡醛内酯(肝泰乐)0．1～0．2g，每日3次，口服；水飞蓟宾(益肝灵)38．5～77mg，每日3次，口服。中药则以清热利湿为主加以清热解毒，常用茵陈蒿汤加减。
(3)避免应用可能损害肝脏的药物。
(4)注意预防感染，广谱抗生素运用。
2．重症肝炎治疗要点
(1)预防及治疗肝昏迷，控制血氨
1)限制蛋白质摄入，每日＜0．5g／kg，增加糖类(碳水化合物)摄入。
2)保持大便通畅。
3)口服卡那霉素，抑制大肠埃希菌(大肠杆菌)，减少氨产生。
4)给予谷氨酸钠(钾)每日23～46g或精氨酸每日25～50g，静脉滴注，以降低血氨，改善脑功能。
(2)预防及治疗DIC
1)补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ。
2)肝素 在临产及分娩刚结束后，不能使用肝素，即使需用肝素，用量宜小不宜大，可先用25mg，静脉滴注，再按病情及实验室检查调整剂量，同时予以输鲜血。胃出血时，可给西咪替丁0．6g静脉滴注；纤溶亢进时给止血芳酸等抗纤溶剂。
3．产科处理
(1)妊娠早期 轻型者可继续妊娠，同时保肝治疗；病情较重者应先积极治疗肝炎，待病情好转后行人工流产。
(2)妊娠中、晚期 给予维生素C和维生素K，注意防止妊娠高血压综合征的发生，妊娠晚期仍应积极保肝治疗。病情继续进展者，可考虑终止妊娠。
(3)分娩期 产前准备好新鲜血液，宫口开全，缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留，使用宫缩剂减少产后出血。
对重症肝炎，应尽快结束分娩，经短期保肝和纠正凝血功能，择期剖宫产，术后加强宫缩，禁用镇静止痛剂，如哌替啶、氯丙嗪、巴比妥类药物。
(4)产褥期 观察有无阴道出血和血肿，抗生素(先锋霉素、氨苄青霉素)控制感染。
(5)新生儿处理
1)乙型肝炎孕妇的新生儿，产后给予乙肝免疫球蛋白0．13ml／kg肌注1次，同时给予乙肝抗原疫苗30μg肌注，出生时、1个月、6个月各1次。
2)不哺乳，婴儿隔离4周。
(6)回奶
1)溴隐亭 1．25mg，每日1次，口服，共4d，注意体位性低血压，或2．5mg，每日1次，口服，共3d，或2．5mg，每日2次，口服，共7d。
2)生谷麦芽 各15g，煎服连续5d。
3)皮硝 500g，外敷于乳房并包扎。