脾创伤

出处：按学科分类—医药、卫生 辽宁科学技术出版社《实用中西医结合临床系列外科手册》第292页（3973字）

脾脏实质甚为脆弱，是腹腔内脏器中最易因外伤而发生破烈的器官。脾损伤的主要特点是急性，进行性腹腔内出血，如不及时果断采取措施，后果甚为严重。根据脾创伤后临床表现，属祖国医学“胸胁内伤”、“损伤昏厥”、“血脱亡阳”之范畴。

〔病因病理〕

1．自发性脾破裂：极少见。因疟疾，伤寒等疾病引起脾肿大，可自行破裂，或弯腰、侧身、喷嚏、呕吐、排便为诱因而破裂。

2．损伤性脾破裂：分为开放性和闭合性两种。前者多由刀戳或弹片等所致，后者多由拳击、车祸等直接或间接暴力所致。

脾脏损伤后，可有下列3种类型：

1．中央破裂：即脾实质的内部破裂。少数出血可自停。多数情况是血肿逐渐增大，脾实质撕裂，最终导致真性破裂。

2．包膜下破裂：是指被膜下的脾实质破裂出血，包膜尚完整，暂时无腹腔内出血现象，但当出血不能停止，血肿增大，张力增加，或因活动等原因，致使被膜破裂，而出现急性腹腔内出血。

3．真性破裂：是脾损伤中最常见的一种。是指被膜和脾实质同时破裂，发生内出血。如破裂较小，可因血块凝固阻塞裂隙，而出血缓慢或不再出血。当活动或张力增大时，冲开血块而出现急性大出血。破裂在脾门或脾蒂处，或大的撕裂，或粉碎性破裂，可导致急性大出血，患者在短期内死亡。

此外，如合并颅脑损伤、肋骨骨折、四肢骨折、胸肺挫伤者，后果更加严重，死亡率相应增高。

〔诊断要点〕

1．有腹部外伤史。特别是左季肋及左上腹部暴力损伤，更应考虑脾损伤。在疟疾、伤寒等脾肿大病人，可无外伤史。

2．休克。严重破裂者早期出现急性失血性休克，出现眩晕，口渴，心悸，呼吸急促，冷汗，神志不清，血压下降，甚致死亡。一般的破裂，早期休克多为创伤性神经反射所致，多可在数小时内恢复，此时多属情况良好，易被忽视，但随出血继续增多或突然的急性内出血而出现第二次休克。此时为出血性休克，后果严重。

3．腹痛和腹膜刺激征。包膜下破裂和中央型破裂尚无腹内出血者，仅表现为左上腹疼痛，于呼吸时加重，脾脏多肿大，具有压痛。一旦出现真性破裂，则腹痛由左上腹而逐渐遍及全腹，有腹膜刺激征及反射性呕吐。血液刺激膈肌出现左肩部牵涉性疼痛，且常于深呼吸时加重，称为Kenr氏征。腹部可叩及移动性浊音。但由于脾周围常有血凝快，故当患者左侧卧位时，右腰部呈鼓音，右侧卧位时，左腰部常呈固定之浊音，称为Ballance征。

4．腹腔内出血。左下腹穿刺，可吸出不凝固之血液。

5．进行性贫血。血液检查可发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积呈进行性下降。白细胞可升高。

6．B超或彩超检查，被膜下破裂或中央破裂可见脾肿大或血肿，真性破裂，腹腔内可见有积液。

7．CT检查可准确显示脾脏损伤部位和程度。

8．选择性腹腔动脉造影能显示脾脏受伤动脉和实质的部位。但仅用于伤情稳定而其他方法未能明确的闭合性损伤。

9．有腹腔其他脏器复合伤时，症状体征常不典型，应予高度警惕。

〔鉴别诊断〕

脾脏是腹腔内最易受损伤的脏器。因此，当腹部外伤并出现腹腔内出血时，即应考虑脾破裂的可能，且腹部损伤往往引起多个脏器损伤，确切的诊断往往不易。在术前过于追求明确的诊断往往延误时机。当有脾破裂的高度可疑者，即应行剖腹探查术。所考虑的鉴别诊断应在患者病情许可及严密观察下进行。

1．肝破裂：腹痛及腹膜刺激征始见于右下腹。出现泛发性腹膜炎时，仍以右上腹表现明显。腹腔抽吸液可检出胆汁成分。超声检查有益于鉴别。

2．空腔脏器破裂出血：X线透视可见膈下游离气体，腹腔抽吸液可见食物残渣、粪便或有异味。腹膜刺激征较单纯腹腔内出血者重。

3．宫外孕：有停经史，腹痛始于下腹且以下腹为重。无外伤史，妇科检查可资鉴别。

4．左肋骨折及脊椎骨折：X线检查可见骨折影像。腹部体征不明显。

5．左肾破裂：以腰痛为主，尿中可检到红细胞，必要时行超声或静脉肾盂造影检查。

〔辨证分型要点〕

参照肝创伤。

〔治疗〕

一、中医治疗

参照肝创伤中医治疗。

二、西医治疗

(一)一般治疗

参照肝创伤治疗。

(二)手术疗法

1．适应症：

(1)严重的脾破裂，经抗休克治疗血压不能回升者，应在抗休克同时行紧急手术。

(2)包膜下破裂或出血已停止者，也应及早手术，以免二次出血。

(3)对疑似脾破裂而患者一般情况良好者，也应留住院观察，同时做好术前准备，以免发生出血而不及救治。

2．手术方式：

(1)全脾切除术：以往被认为是治疗脾破裂惟一有效方法。这是因为脾脏组织脆弱，血液丰富，缝合和修补困难，不易止血。适用于各型脾破裂，但目前多主张仅用于严重的脾破裂或脾蒂断裂者。(2)脾修补术和脾部分切除术：是基于对脾结构新的认识而产生的新的手术方法。其优点是可避免全脾切除术后的易感染性。缺点是对术者的熟练成度要求较高。前者适用于脾包膜破裂或表浅的线形脾实质损伤。后者适于单纯修补难以止血且术后有半数以上脾实质能保留者。如术中不能确切止血则宁可行全脾切除，以免遗有后患。(3)自体脾移植术：对无法保留的脾脏，采用切除后大网膜包裹或腹膜后埋藏脾组织的方法。其目的是尽可能地保留脾功能，适用儿童脾破裂而需行全脾切除者。

〔预防于调护〕

1．要严密观察病情，尤其是非手术治疗者，要时刻注意生命指征的变化。

2．非手术治疗的病人，两周内禁止下床活动。

3．大量输血时，应注意有无输血反应，并及时予以处理。

4．大量快速输血输液时，注意心肺功能。

5．全脾切除术后病人，尤其是儿童，要注意预防感染。

6．对缝合修补或部分脾切除者，要严密观察腹部体征及生命指征变化，出现异常，要及时果断处理。

7．放置引流者，要保证引流通畅并注意引出物的性质及引流量。

〔现代研究〕

关于脾损伤的治疗，传统的治疗方法是行全脾切除术。近年来，由于脾脏的免疫功能(抗感染、抗肿瘤、免疫调节)愈来愈受到人们重视。因此，对脾损伤多主张行保留性脾手术。其具体方法种类较多，如生物胶粘合止血，物理凝固止血，脾修补，部分脾切除，脾破裂捆扎或网罩止血术，自体脾移植等。鉴于上述各种保脾性手术对医生及手术条件要求较高，最近有人提出更为简便方法，对无法保留脾脏而需行全脾切除术者，行大网膜包埋自体脾移植。具体方法是：将切除的脾脏排尽脾脏积血，尽量去除脾被膜，切成2．0cm×2．0cm×0．5cm片块，移植脾的总量不少于原脾的三分之一，用生理盐水浸泡备用。将大网膜左侧中间部位血管丰富区展开，将脾组织片平放于大网膜上，将远端大网膜折叠于脾组织上，用4号丝线散在把大网膜两层缝扎固定在一起，再把大网膜平铺在腹腔中。术后2周，半年，一年测定IgA、IgG、IgM、血小板计数。随着时间的推移，逐渐接近正常。因大网膜有丰富的血管和淋巴管，质地柔软，易于植入的脾组织片部分接触而建立血液供应，有利于脾组织血管再生，移植成活率高。