小承气汤

出处：按学科分类—医药、卫生 人民卫生出版社《中医方剂大辞典精选本上册》第215页（2973字）

【方源】：

《伤寒论》。

【组成】：

大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙，去皮) 枳实三枚(大者，炙)

【用法】：

水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。

【主治】：

泻热通便，消痞除满。

①《伤寒论》：微和胃气。②《医统》：泻上焦之痞热。③《重订通俗伤寒论》何秀山按：直下小肠结热。④《新急腹症学》：通里清热，宽中行气。阳明腑实证，热邪与积滞互结，潮热谵语，大便秘结，胸腹痞满，苔黄糙，脉滑数；或热结旁流，下利清水；或痢疾初起，腹痛胀满，里急后重。

①《伤寒论》：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语；阳明病，腹大满不通者；阳明病，潮热，不大便六七日；阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者；太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者；得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食者；厥阴病，下利谵语，有燥屎。②《千金翼》：霍乱，大便不通，哕数口，谵语。③《得效》：下利赤黄，但烦饮冷，小便不利，得热则极，心烦躁，喜渴。④《麻疹全书》：杂病上焦痞满不通。⑤《卫生宝鉴·补遗》：心胸连脐腹大闷，腹中疼，坐卧不安，胃闷喘急，或腹中微满，不大便。⑥《医学入门》：里症已见三四，脐腹胀满而不甚坚硬，或胸满潮热不恶寒，狂言而喘，病属小热小实小满者。⑦《便览》：痢疾初发，积气盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后重，数至圊而不能便，窘迫之甚。⑧《景岳全书》：麻疹已出，便秘甚者。⑨《玉案》：伤寒传里，有痞满实，而无燥坚者。⑩《医宗必读》：失下呃逆，大便实者。⑾《广瘟疫论》：渴，痛在脐上及当脐，关脉滑大，邪已传胃，舌多黄胎，腹满而不痛；自利，按其心下至少腹无硬痛处。⑿《医学心悟》：邪传少阴，口燥咽干而渴，或下利肠垢，目不明。⒀《杂病源流犀烛》：恶寒发热，腹满背恶寒，邪入里；背恶寒，又潮热，腹满，胃中实热。⒁《温病条辨》：阳明温病，诸证(面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，但恶热，不恶寒，日晡益甚)悉有而微数，脉不浮者；阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者；阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者；阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目俱赤，舌燥黄，脉沉实者。⒂《医醇剩义》：小结胸，发热，谵语，便硬，胸痞拒按，舌焦黄，脉实有力。

【方论选录】：

①《内台方议》：证属阳明者，比为可下也。若大满、大实者，属大承气汤。今此大热，大便硬，未至于大实，只属小承气汤也。以大黄为君，而荡除邪热；以枳实为臣，而破坚实；以厚朴为佐使，而调中除结燥也。②《医方考》：邪在上焦则作满，邪在中焦则作胀，胃中实则作潮热，阳乘于心则狂，热干胃口则喘。枳、朴去上焦之痞满，大黄荡胃中之实热。此其里证虽成，病未危急，痞、满、燥、实、坚犹未全俱，以是方主之，则气亦顺矣，故曰小承气。③《伤寒附翼》：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由。又病去而元气不伤，此承气之义也。大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味少，性缓，制小，其服欲微和胃气也，故名曰小。三物同煎，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒消之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。④《重订通俗伤寒论》何秀山按：小肠火腑，非苦不通，故君以生军之苦寒，以涤小肠；臣以枳实之苦降，直达幽门；但苦非辛不通，故佐以厚朴之苦辛，助将军一战成功也。此为阳明实热，蕴结小肠之良方。⑤《古方选注》：承气者，以下承上也，取法乎地，盖地以受制为资生之道，故胃以酸苦为涌泄之机，若阳明腑实，燥屎不行，地道失矣，乃用制法以去其实。大黄制厚朴，苦胜辛也，厚朴制枳实，辛胜酸也，酸以胜胃气之实，苦以化小肠之糟粕，辛以开大肠之秘结，燥屎去，地道通，阴气承，故曰承气。独治胃实，故曰小。

【临证举例】：

①伤寒阳明腑实证 《本事》：一人病伤寒，大便不利，日晡潮热，手循衣缝，两手撮空，直视喘急。许曰：此诚恶候，得之者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。此已经吐下，难于用药，漫且救之，若大便得通而脉弦者，庶可治也。与小承气汤一服，而大便利，诸疾渐退，脉且微弦，半月愈。②伤寒协热利 《医宗必读》：王某，伤寒至五日，下利不止，懊目胀，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱。诊之，六脉沉数，按其脐则痛，此协热自利，中有结粪。与小承气倍大黄服之，得结粪数枚，诸症悉安。③热结旁流 《蒲辅周医案》：梁某，男，28岁，患流行性乙型脑炎已六日，曾连服中药清热解毒、养阴之剂，病势有增无减。诊时，体温40．3℃，脉沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下行纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤微和之。药后诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。④胃脘痛 《经方实验录》：史某，阙上痛，胃中气机不顺，前医投平胃数不应，当必有停滞之宿食，纳谷日减，殆以此也。拟小承气汤以和之(生川军三钱后下，中川朴二钱，枳实四钱)，服后应手。⑤呃逆 《伤寒名案选新注》：张意田治董友七旬之母，病已八日，脉亦软缓而迟滞，发热日晡益甚，舌苔黄厚，大便不行，畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚，用丁香柿蒂散与补阴之剂，此乃表邪未解，而陷里之热急，致气机逆塞而发呃，法当下之，毋以高年为虑也。与小承气汤，服后大便转矢气，兼有心烦不宁之象，与一剂，临晚下黑屎数枚，二更战慄壮热，四更大汗，天明又便黑屎，然后呃止神清而睡。⑥小儿胆道蛔虫症 《湖北中医杂志》(1981；6∶45)：用小承气汤为主治疗小儿胆道蛔虫症9例，一般服药1～2剂均获痊愈。例：方某某，男，10岁。右上腹阵发性绞痛，拒按，痛甚则唇紫肢冷，呕吐黄苦水，舌稍红，苔花白而薄，脉细沉迟，胆道造影示：总胆管内有一长条状阴影，诊为胆道蛔虫病。处方：大黄、川朴、白芍各12克，枳实、槟榔各10克。服上方一剂后大便三次，呈褐黑色泡沫状，排蛔虫数条，腹痛止，胆道造影阴性。

【现代研究】：

对血管通透性的影响 《中成药研究》(1983；10∶28)：采用¹²⁵Ⅰ－白蛋白放射活性测定小承气汤对小鼠腹部血管通透性的影响。实验结果，小承气汤能降低小鼠腹部血管通透性，抑制异物从血循环渗出，而对血管吸收过程，本方起降低作用。

【备考】：

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服；阴阳病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之，因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。