类白血病反应
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《血液内科疾病诊断标准》第188页（3198字）
一、概述
类白血病反应(leukemoid reactions，LR)是由各种原发病引起外周血出现类似白血病的改变，通常血白细胞≥50×109/L和(或)存在数量不等的幼稚白细胞。LR按受累的白细胞类型分，以中性粒细胞型最多见，其次为淋巴细胞型。此外，如按外周血出现的幼稚细胞分化阶段分类，又可分为类慢性白血病反应及类急性白血病反应。
二、病因
1.急性感染 其中以播散性结核感染最常见，其次为葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、百日咳杆菌、白喉杆菌及各种革兰氏阴性杆菌感染。疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等病毒性感染有时也可诱发LR。
2.炎症 各种风湿性疾病(旧称结缔组织病)、急性肾炎、溃疡性结肠炎、疱疹性皮炎、剥脱性皮炎等。
3.恶性肿瘤 其中以已发生转移，尤其是骨髓转移者最常见。
4.药物及中毒 以长期应用糖皮质激素者最常见，其次为儿茶酚胺类药物，各种重金属中毒也屡有报道。
5.肝病 酗酒引起的酒精性脂肪肝并发的LR在西方国家常见。此外，肝硬化也可诱发。
6.严重组织损伤、大面积烧伤、大手术后及急性失血后。
三、发病机理
发病机理未明，可能由于某种病因刺激处于高度应激状态的机体，致白细胞过度增生和异常释放，实为机体的一种防御反应。动物实验中曾证实某些抑制肿瘤可产生集落刺激因子(CSF)，刺激骨髓的中性粒细胞过度增生，切除肿瘤后，血细胞即降至正常。上述的CSF包括G—CSF、GM—CSF及M—CSF。糖皮质激素、儿茶酚胺等药物也通过体内G—CSF产生增加而发病。由百日咳引发的淋巴细胞型LR，有报道百日咳杆菌释放一种物质可阻止淋巴细胞归巢于淋巴组织，而滞留外周血，造成淋巴细胞明显升高。
四、临床表现
LR是一种血液学异常反应，而非独立的疾病，故通常不构成相应的临床征象，其仅有原发病的临床表现，无法在此列举。
五、诊断
(一)病史
同原发病。
(二)体征
同原发病。
(三)实验室检查
1.中性粒细胞型 是最常见的类型，其中多数类似慢性髓细胞白血病(CML)的改变，少数可类似急性髓细胞白血病(AML)的改变。
(1)类CML型：血白细胞明显升高，其中以中性粒细胞为主，出现少量中性中幼、晚幼粒细胞，一般无原始及早幼粒细胞。中性粒细胞胞质内常有中毒颗粒。中性粒细胞碱性磷酸酶(ALP)染色的积分明显升高，大多>100分。骨髓增生程度大多正常，粒系细胞增生活跃，伴左移，即中性中幼、晚幼粒细胞，以及中性杆状核细胞相对轻度增多，而成熟的中性分叶核细胞相对减少，原始及早幼粒细胞正常。
(2)类AML型：血白细胞可轻度增高、正常或减少，原始和(或)早幼粒细胞增多。由于部分患者血成熟中性粒细胞数正常或减少，致ALP积分正常或升高。骨髓增生活跃或明显活跃，原始和(或)早幼粒细胞明显增多，但大多<30%，也可高达60%～70%，酷似AML或APL(急性早幼粒细胞白血病)。也可有贫血和(或)血小板减少。最多见于重症播散性结核，或累及肝和淋巴结的结核，也见于伴感染的粒细胞缺乏症恢复期。国外报道酗酒伴感染、产后巨幼细胞贫血或恶性贫血、患Down综合征的幼婴儿也可发生此型。另有报道播散性结核感染伴类AML型的LR，其幼稚细胞中可出现Auer小体。
2.淋巴细胞型 是LR的少见类型，其中多数类似于慢性淋巴细胞白血病(CLL)改变，少数类似急性淋巴细胞白血病(ALL)改变。
(1)类CLL型：血淋巴细胞明显升高，白细胞总数也升高，几乎全部为成熟淋巴细胞，少见极少量幼稚淋巴细胞。骨髓增生正常，成熟淋巴细胞增多。此型最多见于儿童百日咳及传染性淋巴细胞增多症。
(2)类ALL型：血白细胞轻度升高、正常或减少，出现少量幼稚淋巴细胞。骨髓增生正常，也出现少量幼稚淋巴细胞，但均<30%。此型最多见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎以及输血后综合征(最可能为巨细胞病毒经输血感染)，也见于药物过敏、结核感染及病毒性腮腺炎。
少数LR为嗜酸细胞型，或单核细胞型。前者大多继发于寄生虫感染，少数为恶性肿瘤所致；后者偶见于重症结核感染患者。特别强调诊断为LR后，应设法寻找原发病，进行相关的实验室检查。
六、诊断标准
1.有明确的原发病，并能排除白血病。
2.实验室检查
(1)血红细胞、血红蛋白、血小板基本正常。
(2)血白细胞数≥50×109/L，或外周血出现数量不一的幼稚细胞。
总之，根据上述条件即可做出LR的诊断，然后再做出LR的分型诊断。
1)中性粒细胞型：血中性粒细胞明显升高，出现数量不一的中性中幼、晚幼粒细胞。中性粒细胞胞质内有中毒颗粒，ALP积分升高。骨髓中性粒细胞核左移，无形态异常的白血病细胞及染色体异常。
2)淋巴细胞型：血淋巴细胞明显升高，>40%，绝大多数为成熟淋巴细胞。
类AML、ALL的LR常酷似急性白血病，难以制订诊断标准，惟一的诊断依据为排除急性白血病。
3.原发病缓解后，上述实验室检查随之好转及恢复正常。
上述第1项为拟诊LR的依据，确诊LR必须满足第1项及第3项。
七、鉴别诊断
鉴别要点见表3—11。
表3—11 类白血病反应的鉴别
类AL反应和AL有时甚难鉴别，关键是提高类AL反应的警惕，凡诊断AL时均要考虑有无LR的可能，遇有任何疑点或不典型处，都需短期动态观察，暂缓抗白血病治疗。此外，骨髓细胞培养、免疫表型分析及染色体检查，可发现白血病的证据。