肺炎支原体肺炎
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《呼吸内科疾病诊断标准》第72页（7673字）
一、概述
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，过去曾称为Eaton因子性肺炎、冷凝集素肺炎。
二、流行病学
肺炎支原体是介于病毒和细菌之间的一种微生物，含DNA和RNA，没有细胞壁。肺炎支原体感染流行周期为4～7年，流行时发病增加3～5倍。肺炎支原体感染可在任何年龄发生，但其下呼吸道感染主要发生在学龄儿童和年轻人，尤其以5～20岁多见。肺炎支原体通过飞沫以气溶胶微粒的形式传播，传染性较小，需要长时间密切接触才能发病，因此易在家庭成员中相互传染。肺炎支原体潜伏期为16～32日，潜伏期即具传染性；症状出现1周内呼吸道含菌量最高，至症状缓解数周仍具传染性；患者痊愈后，肺炎支原体仍可在咽部存留1～5个月。
三、病因
肺炎支原体是兼性厌氧、能独立生活的最小微生物，大小为200nm，可在无细胞的培养基上生长与分裂繁殖，经代谢产生能量，对抗生素敏感。支原体为动物多种疾病的致病体，目前已发现8种类型，其中只肯定了肺炎支原体对人有致病性(主要是呼吸系统疾病)。其在20%马血清和酵母的琼脂培养基上生长良好，初次培养可于显微镜下见典型的圆屋顶形桑椹状菌落，多次传代后转呈煎蛋形状。支原体发酵葡萄糖具有血吸附作用，可溶解豚鼠、羊的红细胞，对亚甲蓝、醋酸铊、青霉素等具有抵抗力。最后，尚需做血清鉴定，以确定病原体。
四、生理病理
发病前2～3日至病愈后数周，皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。它通过接触传染，不侵入肺实质，其细胞膜上有神经氨酸受体，可吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动并破坏上皮细胞，同时产生过氧化氢进一步引起局部组织损伤。其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的变态反应有关。感染后可引起体液免疫，大多数成年人血清中都已存在抗体，所以较少发病。
肺部病变呈片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎，伴急性支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张、肺实变或肺气肿；肺泡壁和间隔中有中性粒细胞和大量单核细胞浸润。支气管黏膜细胞可有坏死和脱落，并有中性粒细胞浸润。胸膜可有纤维蛋白渗出和少量渗液。
五、临床表现
本病潜伏期2～3周，一般起病缓慢，约1/3的病例无症状。症状可以气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等形式出现，而以肺炎最重。发病初期有乏力、头痛、咽痛、发冷、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等症状，头痛显着，发热高低不一(可高达39℃)；2～3日后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，干咳或有少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血。发热可持续2～3周，热度恢复正常后可遗有咳嗽，伴胸骨下疼痛。
患者多为学龄儿童和青少年，表现有轻微呼吸道症状。一般来说，75%的患者有气管-支气管炎，5%表现为非典型肺炎，20%是无症状者。5岁以下儿童常有卡他症状和喘鸣，还可发生支气管痉挛。多数患者起病缓慢，病初有发热、肌痛、头痛和不适等全身症状；数日至1周后出现上呼吸道症状和体征，伴有咽炎、颈部淋巴结肿大、声音嘶哑、耳痛、卡他症状和干咳，亦可有哮喘及毛细支气管炎，少数还有肺炎。多数患者有畏寒，但无寒战。长期咳嗽可导致胸骨后疼痛和胸痛，但很少表现为胸膜炎样疼痛。体征有发热，咽部充血而无脓性分泌物；极个别患者出现大疱性鼓膜炎，常呈自限性，且症状轻微。
隐匿发病者可以逐渐恢复，上呼吸道症状可持续2～3周，肺炎的体征可持续4～6周。
肺部的病理改变有支气管及细支气管周围单核细胞和管腔内多形核白细胞的炎性浸润，偶见透明膜形成和肺炎，有肺泡出血或蛋白样物质出现，间质纤维化少见。
六、胸部X线表现
肺部病变的X线表现多样化，早期有间质性肺炎和肺纹理增粗，后期发展为斑点状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多；此外，盘状肺不张、Kerley B线、肺门旁模糊和结节状浸润也可见到。约半数病例为单叶或单肺段分布，有时可侵犯至多叶，有实变。儿童可见肺门淋巴结肿大。少数病例有少量胸腔积液。肺炎常在2～3周内消散，偶有延长至4～6周者，少数出现支气管扩张、阻塞性毛细支气管炎、进行性肺纤维化等永久性后遗症。
七、实验室检查
一般实验室检查：白细胞计数和分类可能不高，但血沉和C反应蛋白(CRP)可能升高，尿常规、肝肾功能、电解质没有异常变化。
支原体肺炎的特异性实验室检查：培养、非培养及血清学诊断方法如下。
1.肺炎支原体分离培养
(1)标本的采集及保存：鼻、咽拭子或血液、痰、胸腔积液、支气管肺泡灌洗物、气管吸液和肺组织均可作为肺炎支原体培养标本。拭子应以藻酸钙、涤纶、聚酯纤维材料制作，柄为塑料或铝质。木质或竹质的棉拭子不宜使用，因为可能含有潜在的支原体抑制物。
取标本时持拭子用力擦下尽可能多的细胞，因为支原体常与细胞相伴随。标本采集过程中应当避免被滑石粉和防腐剂污染。支原体对外界不利的环境非常敏感，尤其是干燥和热，因此无论何时采集标本后都应立即置于支原体运输液或培养基内，如SP-4肉汤或2SP(含10%灭活胎牛血清的0.2mol/L的蔗糖磷酸盐缓冲液)。保存液或运输液也可使用商业成品。如液体或湿的组织标本能保证不干涸，且在1小时内接种，则可不使用保存液或运输液。标本采集后如果不能立即运输，应置于4℃冷藏；如果标本采集后24小时内不能接种，应置于-70℃或液氮内保存。如以-20℃保存，即使很短时间也会使支原体失去活性。
(2)培养步骤：SP-4及改良的Hayflict肉汤和琼脂平板可用于肺炎支原体的培养。肺炎支原体培养时，无论是自制培养基还是使用商业成品培养基，均需使用阳性和阴性对照菌株以保证培养基的质量。肺炎支原体的培养使用双相培养基(肉汤-琼脂培养技术)则更好。
标本在接种前应适当混匀。液体标本离心沉淀，取沉淀物用于接种；组织标本在肉汤内磨碎后接种。无论是液体标本还是磨碎后的组织标本，均需在接种前做系列稀释至1∶1000以下，每一稀释度均接种(如1∶10，1∶100，1∶1000)，稀释液是肉汤培养基。稀释的目的是克服标本中可能存在的抗生素、抗体和细菌的干扰，是提高阳性分离率的重要步骤。将系列稀释后的标本接种于SP-4肉汤和琼脂平板上；接种后的肉汤置于有氧环境，琼脂平板置5%的CO2培养箱或烛缸中，两者的温度均为37℃。如培养环境干燥或培养时间延长，可使用加湿温箱。
如果接种的肉汤在4日后颜色由红变黄，则应检查原种的琼脂平板是否有菌落生长；如果没有，则将阳性肉汤转种琼脂平板，过4日以后每2～3日检查原种和转种的琼脂平板，一般在接种后4～20日产生直径为10～100μm的菌落；如果肺炎支原体鉴定阳性则报告“肺炎支原体”，如果阴性则报告“支原体种”。如果原种培养基的肉汤在10～21日内没有颜色改变，则将该肉汤转种琼脂平板；6周后仍然没有菌落产生，报告“阴性”。肉汤培养基混浊显示细菌污染。
(3)培养物的鉴定：肺炎支原体没有细胞壁，故不能被革兰染料所染色，因此革兰染色不能用于支原体的鉴定，但可排除细菌污染的存在。姬姆染色不能将支原体与标本中的碎片颗粒区别。DNA荧光染料，如Hoechst332558，可用于确定标本或培养物中的支原体存在，但不能与其他细菌区别。
用放大镜可检查琼脂平板上的支原体菌落，但用4～10倍的显微镜更为可靠。检查时不仅要注意始划区，而且要注意尾区，因为后者可能是支原体菌落生长最好的部位。注意将支原体菌落与气泡、水及脂质滴物或其他杂质区分。
呼吸道标本、培养物分解葡萄糖，接种后4～20日在SP-4琼脂平板上产生圆形菌落，可初步报告肺炎支原体。有条件者可进行确诊试验，如使用PCR技术或双抗体夹心酶联免疫捕捉法等进行鉴定。
2.特异性抗体检测 感染肺炎支原体后，特异性肺炎支原体-IgM抗体可在1周后开始上升，4～5周达高峰，以后逐渐下降；而特异性肺炎支原体-IgG抗体则上升较晚，持续时间较长。检测的方法包括冷凝集试验、补体结合试验、免疫荧光试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验、肺炎支原体外膜蛋白抗体测定。
(1)冷凝集试验：冷凝集抗体是IgM抗体，可直接产生人类红细胞抗原，在症状出现7～10日内出现，2～3周后迅速下降。高效价1∶64或以上有特异性，抗体滴度和特异性随肺炎严重程度增加；冷凝集效价<1∶64也可见于其他疾病，如传染性单核细胞增多症、流行性感冒、风疹、腺病毒感染和其他病毒性疾病，因此特异性不够理想。冷凝集素对诊断孤立的肺外表现没有价值。综上所述，目前认为这一试验并不适合于MP感染的确诊。
(2)补体结合试验：在急性期或恢复期抗体效价(主要为IgM)4倍或4倍以上升高，或单一抗体效价≥1∶32，对于诊断MP感染敏感性为86%～90%，特异性为87%～94%。如结合MP特异性IgM抗体测定，能将诊断的敏感性增加到99%。由于试验用的脂质抗原存在于人体组织及某些细菌，有时会交叉反应而出现假阳性，给鉴别诊断带来困难，加之操作繁琐，因此目前临床上不常使用这种方法。
(3)免疫荧光试验：用MP在平板上生长的菌落印片做抗原，用间接免疫荧光法检测MP IgM、IgG抗体。双份血清抗体滴度呈4倍以上升高，IgM滴度在1∶4以上，IgG在1∶16以上有诊断意义。此法特异性高，敏感性稍差。
(4)间接血凝试验：用于检测血清中IgM抗体，敏感性较强。双份血清抗体滴度呈4倍以上升高或滴度在1∶32以上有诊断意义。本试验产生结果快，适用于临床诊断，但一般的IHA不能区分出IgM抗体。
(5)酶联免疫吸附试验：本试验敏感性高，可分别测IgM、IgG和IgA，但特异性较差，可出现非特异性反应。近年来，用μ链捕获ELISA检测MP特异性IgM抗体使非特异性反应减少，敏感性和特异性均较间接ELISA有所提高；且该法测得的IgM水平下降快，有利于单份血清结果判断现有(或近期)感染。
3.抗原检测 抗体检测尚不能达到快速诊断的目的，因此抗原检测为今后的研究方向，包括双抗体夹心ELISA法、免疫荧光法等。
(1)双抗体夹心ELISA法(酶联免疫吸附试验)：以聚苯乙烯反应板为固相建立抗体夹心ELISA，直接检测患者鼻、咽抽吸物或痰中的MP抗原，变态反应少。临床初步验证表明，该法与特异性IgM检测及分离培养符合性良好，检出率高于分离培养，且操作十分方便。
(2)免疫荧光法：用荧光标记的多克隆或单克隆抗体，以间接法或直接法检测呼吸道分泌物中的MP抗原，86%的病例可获阳性结果，特异性强，敏感性高。
4.基因诊断 包括核酸杂交技术、聚合酶链反应(PCR)法。
八、并发症
本病常见肺外并发症，最常见的是神经病变。呼吸道症状出现后的几日或消失后的2周均可见神经症状，其机制可能涉及感染和感染后2种。高达50%的患者就诊时可无呼吸道症状。神经症状多见于儿童(支原体感染占儿童脑炎的10%～15%)，其脑脊液的典型改变是有少量淋巴细胞(50～100/ml)，蛋白质轻度升高或正常，偶有糖降低。脑炎可表现为昏迷或精神异常，以及局灶症状，如卒中、共济失调、舞蹈病。目前已有感染后脑白质炎的相关报道。患者还可有脑膜炎或多种类型的脊髓炎(包括横断型脊髓炎、类脊髓灰质炎综合征)的表现，以及外周神经和颅神经的病变。5%的格林-巴利综合征(Guillain-Barre syndrome)由肺炎支原体引起。本病的神经后遗症依次为精神发育迟滞、运动失调和癫
。
10%～20%的患者有皮疹，多数为斑丘疹，但也可为水泡、瘀点或荨麻疹；多见于躯干和肢端，脸、臀部、生殖器及手足也可出现，但不常见；可出现在疾病的急性期、发病前或病后。多数患者有明显的呼吸道症状，有的还伴有结膜炎或鼻咽部黏膜疹。其他与肺炎支原体感染有关的皮疹还有玫瑰糠疹、毒性上皮坏死溶解、结节性红斑、多形性红斑或渗出性多形性红斑(Stevens-Johnson syndrome)。
血液并发症是支原体感染的突出特征。贫血、溶血性贫血、血小板减少、弥散性血管内凝血、血栓栓塞、血栓性血小板减少性紫癜、Pelger-Huet异常(多形核白细胞具有单叶或双叶表现)和嗜血细胞综合征均有报道，但最常见的血液学异常是冷凝集素形成。
心脏并发症包括心包炎(偶有心包积血)和心肌炎，进而导致完全性心脏传导阻滞或充血性心力衰竭。
此外，患者还有游走性关节炎，可累及中等大小关节，有时像类风湿性关节炎。眼科并发症有巩膜炎、结膜炎、视神经炎并视神经萎缩，有时可见视网膜出血和渗出。本病还可有其他多个系统受累，如大疱性鼓膜炎、肾小球肾炎、肝炎、胰腺炎、脾肿大、多发性肌炎和雷诺现象(Raynaud’s phenomenon)。
九、诊断
流行期间根据症状和X线表现可做出临床诊断。散发性病例临床特征亦可提示诊断，但确诊需要病原学检查证据。呼吸道标本培养得到肺炎支原体；血清肺炎支原体抗体滴度呈4倍或4倍以上的变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1∶64，即可明确诊断。
十、诊断标准
1.现在通用的一般诊断标准
(1)急性肺炎衣原体感染：急性期和恢复期的2次血清标本抗体滴度相差4倍，或单次血清标本的IgM抗体滴度≥1∶16和(或)单次血清标本的IgG抗体滴度≥1∶512。
(2)既往有肺炎衣原体感染：IgM滴度<1∶16，并且1∶16 (3)未感染过此病原体：单次或双次血清IgG抗体滴度<1∶16。 2.诊断标准之二 (1)流行病学特点：患者常为老年人及20岁以下青少年，起病1个月内有本病患者接触史，可引起小流行，或四季散发。 (2)临床表现：无症状及轻症患者较多。起病缓，初期发热、咽痛，数日后体温渐升，并有咳嗽、咳黏痰、头身痛、胸闷，肺部常可闻及湿啰音，鼻窦有压痛。 (3)实验室检查：血白细胞正常或稍高，血沉加快，微量免疫荧光试验多见双份血清效价上升4倍以上，间接血凝反应效价1∶32以上，咽拭子标本可分离到病原体。 (4)X线检查：见肺部单一节段性浸润，为团絮状间有小点状改变，以右肺及肺下叶多见，可呈游走性。 3.诊断标准之三 (1)一般起病缓慢。多数患者有上呼吸道感染症状，有时可闻及干、湿啰音。 (2)X线表现：肺部病变无特征性，为斑点状、片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多，有时呈游走性。 (3)病因诊断应结合临床表现：发病后2周，约半数病例的冷凝集试验阳性(滴定效价1∶32以上)。发病后10～14日，血清中可检出特异性抗体(补体结合试验阳性)。如条件允许，取患者痰、鼻咽拭子标本做支原体培养。 十一、鉴别诊断 1.细菌性肺炎 临床表现较肺炎支原体肺炎重，X线检查示肺部浸润阴影也更明显，白细胞计数明显高于参考值上线。 2.流感病毒性肺炎或流感后并发细菌性肺炎 发生在流行季节，起病较急，肌肉酸痛明显，可能伴胃肠道症状。 3.腺病毒肺炎 尤其多见于军营，常伴随腹泻。 4.军团菌肺炎和肺炎衣原体肺炎 临床鉴别较为困难，鉴别诊断需依赖实验室检查，包括病原学和血清学检查。