肱二头肌疾病

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《骨科疾病诊断标准》第241页（2803字）

肱二头肌几乎参与肩部所有的活动，运动时不是肌腱在沟内上下活动，而是肱骨头在肌腱上下滑动，其中位于关节内的肱二头肌肌腱是稳定肱骨头的重要结构。由于其解剖和功能的特点，使其容易遭受损害。此外，肱二头肌肌腱沟的先天性异常可以影响肌腱正常滑动，使其有移位倾向。肱二头肌疾病是肩痛常见原因之一。

(一)肱二头肌腱鞘炎

肩关节周围有许多滑动的肌腱通过，易发创伤性无菌性炎症，其中以肱二头肌长头的腱鞘炎最为常见。解剖上肱二头肌长头起自肩胛骨的盂上粗隆，经结节间沟出关节囊，在结节间沟内被腱鞘包囊，后者与肩关节囊相连，是肩关节滑膜向外突出形成。这一解剖结构的炎症称为肱二头肌腱鞘炎。

1.流行病学 本病多见于40岁以上的中年人，长期磨损致退行性变者，女性多于男性。此外，投掷运动、棒球和网球运动后也常急性发病。

2.病因 肱二头肌腱鞘炎常由肩关节撞击、不稳和肩关节炎症引起。按照Post和Benca所述，大约5%的肱二头肌腱鞘炎为原发性，与肱二头肌肌腱沟或肱横韧带的骨结构异常、肱二头肌肌腱的过度使用以及直接损伤有关。临床上多在创伤或劳损后发病，特别是某些工作需要反复活动，导致肌腱慢性损伤，发生无菌性创伤性炎症。

3.生理病理 病变的腱鞘充血、水肿、腱鞘纤维化、增厚。鞘管内粘连形成，肌腱滑动障碍，甚至不能滑动。

4.临床表现 急性期时肩前部疼痛，主要位于肱骨结节间沟处，可牵涉至三角肌止点或二头肌肌腹，肩活动受限，患者常将上臂置于体侧，避免旋转活动。特征性的体征是沿二头肌腱通过盂肱关节及结节间沟处有剧烈的压痛。Yergarson征阳性，即抗阻力屈肘旋后时，肩关节前内侧疼痛，但阴性并不能表明无损伤。此外Speed试验，即前臂伸肘旋后时抗阻力屈曲肩关节，可诱发结节间沟区的疼痛。慢性期疼痛和功能减退常可耐受，只有在过度使用上臂或轻微创伤时加剧，此时功能障碍加重，可以维持较长时间，而保守治疗无效。

5.诊断标准 在年轻患者中，可能有肩关节轻度不稳的体征及肱二头肌肌腱过度使用或超负荷损伤的病史。而大于40岁的患者，则应怀疑有撞击综合征、肩袖部分或完全撕裂。临床表现结合X线片检查可以初步诊断疾病，X线片可以显示结节间沟变得窄浅、边缘骨赘形成，此外通过MRI检查可进一步明确诊断，MRI显示了炎症病变肱二头肌腱缺乏正常信号，其表现为高信号，显示了肌腱的不规则。

(二)肱二头肌腱滑脱

本病同样多见于40岁以上的中老年人，长期磨损致退行性变者。老年人因有退行性变基础较为多见，而年轻发病者多有急性创伤史。

1.病因 退行性变为内因，外因则为损伤。肱二头肌腱由肱骨横韧带维持在结节间沟中，横韧带的近端有旋转袖的纤维加强。横韧带纤维过度牵张或撕裂时，可造成肌腱的半脱位或脱位，结节间沟过浅时更易发生。旋转袖以及大小结节的退行性改变也可增加肌腱的松弛度。

2.生理病理 多为结节间沟前方肱骨横韧带撕裂，肌腱滑脱于结节间沟外。

3.临床表现 常在剧烈运动后发生，肩前方疼痛，局部肿胀，屈肘位旋转上臂时发出弹响声，系因肩外旋时肌腱滑出腱沟，内旋时又滑入沟内所引起。检查时可一手固定患者于屈肘90°位，并作内外旋转，另一手在二头肌腱最上端处触扪，可以明显感觉到肌腱在腱沟内滑进滑出，并诱发疼痛。

4.诊断标准 明确的病因和临床表现基础上，摄X线片检查可以发现结节间沟变浅，MRI可以显示滑脱于结节间沟外的肌腱。

(三)肱二头肌腱断裂

通常肱二头肌腱很少发生断裂，年轻人多在缺少准备而强力收缩时使肱二头肌腱发生断裂。中年人则因退行性变、大小结节及结节间沟有骨赘存在，或肱二头肌腱在结节间沟处粘连，在强烈收缩时发生撕裂。此外，某些特殊职业因需要上臂维持外展内旋位，肌腱与骨的摩擦增加，加速组织变性，更容易断裂。

1.病因 大部分断裂是由肱二头肌强力收缩所致的间接暴力引起，极少数为肩部创伤直接暴力造成。

2.生理病理 断裂多见于肱二头肌腱临近关节囊处，为肌腱活动与固定区的交界点。少数断裂发生于盂上粗隆长腱起点处，或肌腹与肌腱交界处，甚至肌腹本身断裂。二头肌腱止点也可发生断裂。肱二头肌腱断裂通常为完全性，偶见部分性断裂。完全断裂时肌腱常卷曲在结节间沟以下，部分性断裂者撕裂的纤维可以重新附着于结节间沟。

3.临床表现 肌腱发生断裂时，常有二头肌抗阻力强烈收缩的创伤史，伤时可闻及尖锐的撕裂声，伴有肩痛，并放射至上臂的前面。肌腱严重变性者，多无明显创伤或只有轻伤，表现为肩部无力或隐约不适。断裂处可见淤血、淤斑或血肿，按压肌肉或肱二头肌结节间沟时有压痛，出现功能障碍，上臂无力。最明显的体征是肱二头肌肌腹位置异常。近段完全断裂者，在两肘同时用力屈曲时进行比较，可见患侧肌腹下移至上臂下1/3，张力较健侧低。若断裂在下部肌腹交界处，或者肌腱止点处，则肌腹向上回缩至上臂上1/3，而下1/3平坦。部分性撕裂时，肌腹位置和大小取决于撕裂范围以及肌腹从断裂处回缩的距离。临床Yergarson征试验阳性。慢性或陈旧性断裂者，只有少许酸痛，功能障碍轻微，常仅有旋转和外展受限。

4.诊断标准 患者常有明确的创伤史，肩部前方断裂处疼痛伴肩关节功能障碍，局部压疼，可见肌腹位置异常，Yergarson征试验阳性。X线片检查常无明显异常表现，MRI可以发现断裂的肱二头肌。

5.鉴别诊断 肱二头肌疾病常需与肩袖撕裂、冈上肌腱钙化和肩峰下滑囊炎等肩周损伤鉴别。各疾病间临床症状多有相似之处，与肱二头肌腱的损伤相关的疾病均有各自特征性体征，MRI检查也有各自的特征性影像学表现。通过这些症状、临床特征性体征和MRI检查，很容易对疾病作出明确判断。