Barrett(BE)食管

出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第32页（3422字）

BE是指食管下段复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。因BE与食管腺癌的发生密切相关，为食管癌前病变之一，近年来在临床上受到广泛重视。BE多见于中老年人，平均发病年龄为55岁，也可发生于青少年和儿童，男性患者明显多于女性，男女之比为(2～4)∶1。BE主要见于白种人，但近年随着生活方式的改变，黑种人和亚洲人的发病率亦在上升。

1.病因 BE的病因尚不清楚，目前存在两种学说，即先天性与获得性学说，较多学者赞成后者，或两种情况共同参与其发展。

(1)先天性学说：认为BE是胚胎期食管上皮发育障碍所致。食管在形成初期表面为单层柱状上皮，从胚胎第16周起逐渐为复层鳞状上皮取代，至出生前完成。若在这一过程中出现障碍即可导致BE形成。

(2)获得性学说：认为BE的形成是胃肠内容物反流持续刺激食管黏膜而发生的适应性变化。可能是反流物的作用导致了食管鳞状上皮表面细胞的损伤和脱落，修复时食管腔内的损伤因素持续存在，残留的基底细胞中多能干细胞接受一种混合信息，而发生多向分化，化生为耐酸的柱状上皮。

2.分型

(1)按化生的柱状上皮长度分类

1)长段BE(long segment Barrett esophagus，LSBE)：是指化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm。

2)短段BE(short segment Barrett esophagus，SSBE)：是指化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度<3cm。

(2)按内镜下形态分类

1)全周型：红色黏膜由胃向食管延伸，累及全周与胃黏膜无明显界限。不伴食管炎或狭窄时可表现为齿状线上移，齿状线不规则，呈波浪状、指状或不对称，或有中断现象。有时在BE黏膜内还可见鳞状上皮岛。

2)舌型：齿状线呈局限性舌形向上突出。舌形BE若长度很短内镜下常不易被发现。

3)岛状型：齿状线以上出现一处或多处斑片状红色黏膜，与齿状线不相连。此时应与胃黏膜异位相鉴别，胃黏膜异位常表现为食管鳞状上皮中存在直径<1cm的红色孤立胃黏膜岛，与周围的黏膜分界清楚，并且位置较BE为高，常位于环咽肌附近，活检为胃底型或胃窦型黏膜。

(3)布拉格C-M分类法 C代表全周型的化生黏膜长度，M代表化生黏膜最大长度。如C₃～M₅表示食管圆周段柱状上皮为3cm，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方5cm；C₀～M₃表示无全周段上皮化生，舌状伸展为结合部上方3cm。此种分级对>1cm化生黏膜有较高敏感性；而对<1cm者则敏感性较差。

3.临床表现 BE本身通常不引起症状，此类患者的主要表现为胃食管反流症状，如烧心、泛酸、胸骨后疼痛，其症状的发生率较无BE的胃食管反流人群相对较低，可能是与柱状上皮对消化液的刺激不如鳞状上皮敏感所致。有35%左右的患者并无胃食管反流症状，因此在筛选BE病例时不应仅局限于有胃食管反流病的人群，应在常规胃镜检查时注意有无BE存在。另一常见症状为吞咽困难。其中食管痉挛所致者可缓解，而BE溃疡瘢痕狭窄、慢性食管炎纤维化、BE腺癌所致者可为进行性加重。BE可并发出血，其中约1/3的患者因长期少量出血可致贫血，大量出血可致循环障碍。BE溃疡可致食管下段穿孔形成纵隔脓肿或食管瘘，当穿入呼吸道时，可引起慢性咳嗽、呛咳和咯血；当穿入主动脉时，可引起致命性大出血，而致休克。从总体上看BE并发出血和穿孔临床上不多见。

4.诊断 由于症状无特异性，本病诊断主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现有明显柱状上皮化生或病理学活检证实有杯状细胞存在时可诊断为BE。

5.诊断标准

(1)内镜诊断

1)鳞、柱状上皮交界(SCJ)内镜检查标志：食管鳞状上皮表现为淡粉色光滑上皮，胃柱状上皮表现为橘红色上皮，鳞-柱状上皮交界处构成的齿状Z线，即为SCJ。

2)胃食管结合处(GEJ)内镜检查标志：GEJ为管状食管与囊状胃的交界，其内镜下定位标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。

3)明确区分SCJ及GEJ：这对于识别BE十分重要，因为在解剖学上GEJ与内镜观察到的SCJ并不一致，且反流性食管炎黏膜在外观上可与BE混淆，所以确诊BE需病理活检证实。

4)BE在内镜下的典型表现：食管下段粉红或红色的光滑鳞状上皮中出现柱状上皮区，呈天鹅绒样红色斑块，较正常胃黏膜更红，可呈结节状，与鳞状上皮分界明显，即SCJ与GEJ分离。色素与放大内镜检查有助于灶状肠上皮化生的定位，以指导活检。

5)其他：BE溃疡时可见底部覆有炎性坏死物构成的假膜，甚至形成“打洞样”溃疡，周围黏膜充血、水肿，伴有糜烂，与胃溃疡特点相似。约40%的BE患者发生食管狭窄，多见于鳞柱状上皮交界处，沿食管纵轴走行，病变程度轻重不一。早期一般为黏膜炎症所致，经药物治疗后可缓解，但复发后可出现齿状线上移，狭窄的位置也可向近端移动。病变后期食管呈高度狭窄，内镜不易通过。

(2)病理学诊断

1)活检取材：推荐使用四象限活检法，即常规从胃食管结合部开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检，对疑有BE癌变者应每隔1cm进行4个象限取活检，对有溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄及其他腔内异常者，均要取活检进行病理学检查。若BE病灶无法确定时，应进行染色体检查：①2%～2.5%的Lugol碘液可将鳞状上皮染色棕黑色，柱状上皮不着色；②1%～2%的亚甲蓝(美蓝)或靛卡红则只在肠化生上皮区染色。在这些特定部位取活检可提高肠化生上皮的检出率。

2)组织分型：①胃底型：与胃底上皮相似，可见主细胞和壁细胞，但BE上皮萎缩较明显，腺体较少且短小。此型多分布在BE的远端近贲门处；②贲门型：与贲门上皮相似，有胃小凹和体外黏液腺，但无主细胞和壁细胞；③特殊肠化生型：又称Ⅲ型肠化生或不完全小肠化生型，分布于鳞状细胞和柱状细胞交界处。具有不完全小肠或结肠表型，表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞。

(3)BE的异型增生

1)低度异型增生(low-grade dysplasia，LGD)：组织结构正常，细胞核增大浓染，但胞核不超过细胞大小的l/2，可见有丝分裂相。杯状细胞和柱细胞的黏蛋白减少，并可见萎缩的杯状细胞。

2)高度异型增生(high grade dysplasia，HGD)：腺体结构发生改变，可有分支出芽，呈绒毛状伸向黏膜表面。细胞核浓染并超过细胞大小的1/2。可不规则分层，有丝分裂多见，杯状细胞和柱细胞通常缺失，黏液产生缺失或减少，这种异常可延伸至黏膜表面。

6.鉴别诊断 需要鉴别的疾病为：反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管癌。