急性重症胆管炎
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《消化内科疾病诊断标准》第390页（2709字）
急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)是在胆管存在梗阻或不存在梗阻因素，而发生的胆管的急性化脓性炎症。前者较常见，病情复杂且严重，常见的梗阻因素为结石、胆管狭窄和胆管蛔虫症。后者不常见，致病因素较难确定，可能有胆管功能紊乱；胆总管下端括约肌功能失调。
(一)病因
本病多因胆石症，胆管蛔虫或肝脓肿引起。感染的细菌绝大多数是大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。其特点是发病急骤、病情危重、发展迅速，常伴有中毒性休克，如处理不及时，常会出现严重后果。
(二)临床表现
1.多有胆管感染或胆管手术史。
2.起痛急，有Charcot三联症伴恶心、呕吐等消化道症状。
3.约50%患者出现烦躁不安，昏睡或昏迷。
4.体温高热或不升；脉快(120次/min以上)；血压下降；神志改变，呈休克状态。
5.右上腹肌紧张、压痛、肝大、胆囊大、触痛、肠胀气明显。
(三)诊断
1.有反复发作的病史，有少数患者为初次发作，部分患者有多次胆管手术史。
2.有上腹部疼痛、寒战高热、黄疸(即Charcot三联症)是典型胆管炎的表现。发作时还常伴有恶心呕吐。严重者出现神志淡漠和低血压，即所谓Reynold五联征。
3.多数患者因全身状态严重，而腹部体征不明显，有上腹部或剑突下，可有轻微压痛和肌紧张，有时可摸到肿大的胆囊。
4.血和胆汁培养有时可获阳性结果，肝功能ALT、AST、ALP、γ-GT升高，总胆红素、结合胆红素升高，尿中有胆红素。
5.影像学检查 B超检查可显示胆囊肿大，胆囊或胆总管、肝内胆管内有结石，肝内胆管可有不同程度的扩张，CT检查胆管扩张方面有独特发现，中央部胆管明显扩张，而末梢部突然变细。ERCP和PTC检查则能清楚显示肝内胆管内病变所在及其性质。
(四)诊断标准
1.出现精神症状。
2.脉率大于120次/min。
3.血细胞计数大于2×109/L。
4.体温高于39℃或低于36℃。
5.胆汁为脓性，切开胆管时胆管内压力明显增高。
6.血培养阳性。
(五)鉴别诊断
1.急性胰腺炎 多数有胆管疾病史，多在饱餐、饮酒、高脂饮食后发病。持续性上腹部疼痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，上腹部有横行的压痛带，伴有反跳痛、肌紧张。血、尿淀粉酶明显升高或降低，血糖升高，血钙降低，血甘油三酯升高。B超和CT检查显示：胰腺肿大，有不同程度水肿，胰腺周围有液性暗区，胰腺管变细。
2.急性阑尾炎 患者多有转移性右下腹痛，右下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，血WBC升高，右下腹部B超可见阑尾肿胀或阑尾周围脓肿。
3.急性肾盂肾炎 患者有尿频、尿急、尿痛。查体：患侧肾区和输尿管区压痛及叩击痛。尿中可见白细胞和脓细胞，尿中有蛋白，尿培养阳性。
4.肾结石 腹部和腰部绞痛，并向腹股沟处方向放射，肾区或输尿管有压痛点，尿中可见红细胞和潜血，CT、B超检查可见结石影像和结石以上输尿管和肾盂扩张，腹平片和肾盂造影可见结石影像。
5.消化性溃疡 节律性上腹部疼痛，伴有烧心、呕吐和嗳气，并呈周期性发作，剑突下有压痛。上化道造影和胃镜检查可见溃疡。
6.急性肝炎 患者可有低热，肝区不适疼痛，厌油腻，伴恶心、呕吐、皮肤黏膜黄染，肝脾肿大，有触痛，肝区有叩击痛，肝功能AST、ALT、总胆红素和游离胆红素升高。B超检查示肝脏弥漫性增大，肝活检肝组织有炎性病变，肝炎病学检测有阳性反应。
7.肺炎 患者有受凉、劳累病史，有寒战、发热、咳嗽、咳铁锈色痰，有胸痛、胸闷的临床表现。查体示患侧有呼吸音减弱、水泡音，血白细胞升高，胸片示肺内片状阴影。
8.肺梗死 患者多有腹部手术或下肢外伤史，突然发病，胸痛、胸闷、呼吸困难、发绀、咯血，甚至抽搐、晕厥。查体示：呼吸增快、发绀，肺部湿啰音和哮鸣音、肺血管消音、胸膜摩擦音或积液体征。循环系统有心动过速，P2亢进及休克或急性肺心病的相应表现。心电图示心动过速、肺性P波及右束支传导阻滞。螺旋CT或肺动脉造影，可发现阻塞的肺动脉。
9.肝脓肿 起病多缓慢，急性患者少，临床以发热、肝区疼痛、肝大为主要表现。大部有轻至中度贫血，急性期时白细胞总数升高。阿米巴肝脓肿时，粪便中可找到阿米巴滋养体。B超、CT检查可发现肝脓肿。肝脓肿穿刺可抽出脓性液体。
10.肝癌 起病较缓慢，多有乙肝或丙肝史。右季肋部或上腹部疼痛，伴有乏力、恶心、呕吐、腹胀、便秘、黄疸、发热等。查体肝脏肿大，上腹部包块、质硬、表面不规则呈结节状，肝血管杂音、腹水、脾脏增大以及慢性肝病的体征。血清肿瘤标记物AFP、γ-GT及其同工酶显着增高，B超和CT检查可见肝脏实质性结节病变。肝组织学检查可发现癌细胞。