老年人尿路感染
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《肾脏内科疾病诊断标准》第375页（8920字）
一、概述
泌尿系感染是指致病细菌侵入泌尿系统而引起的炎症，这是泌尿系统最常见的疾病，也是老年人最常见的疾病之一。在临床上的发病率仅次于呼吸道感染。它主要包括尿道炎、膀胱炎、急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎，前两者称下尿路感染，后两者为上尿路感染。随着年龄的增长，尿路感染的发病率亦逐渐增加，尿路感染是老年人常见的疾病，发病率为15%～20%。人到老年，泌尿系统最常见的变化有肾脏体积减小、重量减轻、皮质变薄、肾单位数量减少等。有研究证实，70岁的老年人与40岁的人比较，其肾脏重量减轻1/5，约有1/3的肾单位失去功能。
由于肾脏具有较大的贮备能力和代偿功能，一般能完全适应老年人的生理功能需要，而使人体处于正常或接近正常状态。一旦劳累过度或人体抵抗力下降即会发生疾病。
二、病因
老年人易发生泌尿系感染通常与以下几个方面有关。
(1)老年人机体的免疫功能减退，尿道及膀胱黏膜防御功能减低，尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增高。
(2)老年人患尿路结石、尿道狭窄、前列腺增生、前列腺癌等尿路梗阻及尿流不畅疾病的几率明显增加，使细菌易于生存繁殖。
(3)老年男性因前列腺增生而有排尿梗阻，且因前列腺液分泌减少，致局部灭菌能力减退，这是老年男性泌尿系感染的一个重要原因。
(4)老年女性由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平减低，尿道及周围组织的肌肉萎缩、松弛而出现膀胱膨出，致尿失禁、尿潴留，以及因子宫脱垂而致尿流不畅，残余尿量随年龄增长而逐渐增多，这是老年女性泌尿系易感染的一个重要原因。
(5)老年人的膀胱肌肉萎缩，纤维组织增生，容量变小，这些变化可使老年人排尿次数增多，每次尿量减少。有的老年人可由于逼尿肌无力，而引起尿潴留、排尿不彻底等症状；还可以由于括约肌收缩无力或大脑皮层对低级中枢神经的控制能力降低，出现尿失禁，致使泌尿系感染。
(6)一些合并有内科疾病的老年人，如糖尿病合并神经源性膀胱，因尿潴留而多行导尿。其可以削弱宿主的防御功能，导尿管又可对尿路上皮造成机械性的损伤，促进病原菌的定植。老年人由于各器官功能衰竭，往往几种疾病集于一身，常造成老年人长期卧床、住院时间长等，这些都使泌尿系感染的危险性明显增加。老年患者泌尿道疾病(如前列腺增生症、神经源性膀胱和导尿管使用等)发生率增加，导致复杂性UTI增加。老年患者菌血症的最常见原发病灶是尿路感染。
三、病理生理
尿路感染的病理生理改变是病原菌的致病因子和宿主的防御系统相互作用的复杂过程。对大肠杆菌感染的发病机理研究得最为充分。引起尿路感染的大肠杆菌属于一些特定的O∶K∶H血清型，拥有黏附作用的鞭毛。P鞭毛可特异性地介导大肠杆菌与尿路上皮的连接。因此，具有P鞭毛的大肠杆菌常常是急性肾盂肾炎的致病菌(90%)。然而，在无症状性菌尿的患者则较少(30%)。近来发现一种1型鞭毛及其特异受体。1型鞭毛促进大肠杆菌在膀胱或上尿路中的滞留，从而增加细菌的致病力。1型鞭毛可能和P鞭毛共同作用引起感染。
某些宿主因素也会对UTI的发展产生影响。在健康的年轻女性，行为因素如性活动、杀精药物的应用和排尿习惯均与病原菌的定植和感染有关。UTI的发生与月经周期的关系(感染多发于月经周期的第2周)提示感染与性活动或雌激素作用有关。此外，还观察到Lewis血型物质与UTI复发有关。可能是这种物质增加了细菌对尿路上皮的黏附。
老年患者具有不同于年轻女性的易感因素。尤其是使用导尿管，可以削弱宿主的防御机理，使其易发生尿路感染。导尿管可对尿路上皮造成机械性的损伤，促进病原菌的定植。留置导尿管时菌尿症的发生率是每日3%～10%。外接的阴茎套式导尿管同样与UTI有关。
在与复杂性UTI发生发展有关的宿主因素中，最重要的当属尿路本身病变导致的尿路梗阻。动物实验表明，尿路各个部位的正常神经支配、协调和有效的排尿活动可将接种于尿路的细菌机械性地冲洗出去，从而发挥重要的防御感染的作用。尿路梗阻时这一防御机理的丧失或削弱是导致UTI反复发作、不易治愈和加重UTI对肾功能破坏的重要因素。
四、临床表现
尿路感染的症状包括尿痛、尿频、尿液混浊，有时有血尿。单纯性膀胱炎不引起发热，急性肾盂肾炎可有高热和腰肋部疼痛。膀胱炎时，体检可有耻骨上区压痛，但也可是正常的。肾周脓肿时可有腰肋区肿块。
老年人尿路感染临床表现仅半数有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有些老年患者仅表现为细菌尿而无任何自觉症状。与年轻患者相比，大部分老年泌尿系感染表现为肾外症状，他们更易有胃肠道的症状，如恶心、呕吐、乏力、下腹不适、厌食等。老年肾盂肾炎或脓尿患者常无发热等表现。这是由于老年人感觉迟钝，加之多种疾病并存。也正因为如此，常使其泌尿系感染易被误诊、漏诊，使患者未能及时、合理治疗，病程迁延而导致慢性化，有时甚至发生感染性休克或肾衰竭后才被确诊。因此，临床医生对老年人的泌尿系感染要提高警惕，对就医的老年人要常规进行尿液检查，减少漏诊。尿量减少可能是菌尿症的信号或由于导尿管梗阻所致。
五、诊断
当出现尿频、尿痛、血尿、尿液混浊、耻骨上压痛、发热或腰肋部疼痛时可初步诊断为泌尿系感染。如检查出有脓尿和细菌尿即可明确诊断。尿液浸片试验可对脓尿和细菌尿进行快速检测，其原理是分别检测尿标本中的白细胞脂酶和亚硝酸盐。白细胞脂酶试验可检测脓尿，大于10～20个白细胞/ml说明存在炎症，但并非细菌感染所特有。一般来说，这足以指导抗生素的经验用药。对有症状但白细胞脂酶阴性者，作未离心尿标本的白细胞镜检是必要的。尿液亚硝酸盐浸片试验对细菌是高度特异的，但相对较不敏感。尿标本的革兰染色对早期病原学检查是重要的。
对老年患者在评价尿液浸片试验结果时要格外小心，急性发生的尿路感染症状加上白细胞脂酶和亚硝酸盐试验阳性，高度提示UTI的可能性。然而，如无急性尿路刺激症状，对白细胞脂酶和亚硝酸盐试验阳性的患者，应进一步作尿液细菌培养。
在大多数有急性尿路感染症状的女性患者，用于细菌培养的尿标本可通过清洁排尿收集，有留置导尿管者可由导尿管收集。在少数患者，为了获得无污染的尿液，可能需要进行导尿，但插导尿管有引起感染的危险。
六、诊断标准
1.尿路感染
(1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小时以上)细菌定量培养，菌落数≥105/mL。
(2)清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10/HP，有尿路感染症状。
具备(1)、(2)两项可以确诊。如无(2)项，则应再作尿菌计数复查，如仍≥105/mL，且两次细菌相同者，可以确诊。
(3)行膀胱穿刺尿培养，细菌阳性(不论菌数多少)，亦可确诊。
(4)行尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿(尿停留于膀胱4～6小时以上)正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌>1/油镜视野，结合临床尿感症状，亦可确诊。
(5)尿细菌数在104～105/ml者，应复查，如仍为104～105/ml，需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。
2.上、下尿路感染的鉴别 具备了上述尿路感染标准，兼有下列情况者。
(1)尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。
(2)膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。
(3)参考临床症状，有发热(>38℃)或腰痛、肾区叩压痛或尿中白细胞、管型者，多为肾盂肾炎。
(4)经治疗后，症状已消失，但又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内)；用单剂量抗菌药治疗无效，或复发者多为肾盂肾炎。
(5)经治疗后，仍有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或X光肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
3.急、慢性肾盂肾炎的鉴别
(1)尿路感染病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。
(2)经治疗症状消失后，仍有肾小管功能(尿浓缩功能等)减退，能排除其他原因所致者，为慢性肾盂肾炎。
(3)X线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。
4.尿道综合征(尿频—排尿困难综合征)，应具备下列三条
(1)女性患者有明显的排尿困难、尿频，但无发热、白细胞增高等全身症状。
(2)多次尿细菌培养，菌落数<105/ml。
(3)尿中白、红细胞增加不明显，<10个/HP。
5.尿路感染复发应具备下列两条
(1)经治疗症状消失，尿菌阴转后在9周内症状再现。
(2)尿细菌数≥105/ml，且菌种与上次相同(菌种相同而且为同一血清型，或药敏谱相同)者。
6.重新发生的尿路感染(再感染)，应具备下述两条
(1)经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现(多在停药6周后)。
(2)尿菌落数≥105/ml，但菌种(株)与上次不同者。
七、鉴别诊断
具有典型尿路感染的临床表现和尿细菌学检查阳性者易诊断，但不典型的尿路感染病例则容易误诊。造成误诊的主要原因是对本病的复杂性、多样性认识不足，未能及时进行实验室检查，或有时未准确了解实验室检查的意义。在临床上，不典型的尿路感染占有相当大的比例，因此，对于这类患者进行鉴别诊断是重要的。本病主要应与尿道综合征、肾结核、肾小球疾病、前列腺炎、尿路结石、发热性疾病、腹部器官炎症等鉴别。
1.发热性疾病 有部分急性尿路感染的患者以发热为主症，尿路刺激症状不明显，易与发热性疾病如流感、上呼吸道感染、疟疾、败血症等混淆。但若能详细询问病情，不疏漏尿路感染的局部症状，并及时查尿沉渣，甚至作尿细菌学检查，则鉴别诊断不难。
2.腹部器官炎症 有些尿路感染病例主要表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、血白细胞数增高，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、附件炎等。若能及时查尿，易于鉴别。
3.尿道综合征 在有尿道症状的妇女中，约70%的患者有脓尿和细菌尿，为真性尿路感染，而另外30%的患者，不是真正的尿路感染，而属于尿道综合征。这类病例在临床上常常容易被误诊为尿路感染。
4.尿路感染与前列腺炎相鉴别 前列腺为男性生殖器官的一部分，位于尿道上部周围。在临床上，尿路感染与前列腺炎常具有共同的症状，如尿频、尿急、尿痛等。因此，男性患者若出现上述症状，应区别是前列腺炎还是尿路感染。二病的鉴别主要根据以下几点。
(1)症状：前列腺炎除有尿道刺激症状外，往往有尿终末滴沥，会阴部、阴茎及腰骶部不适或疼痛。
(2)直肠指诊：急性前列腺炎可见前列腺肿大，有饱满感及明显触痛。慢性前列腺炎的前列腺可正常，或较小，或较大，两侧叶不对称，表面也不平。前列腺液涂片，正常的前列腺液有极少数白细胞和很多卵磷脂，慢性前列腺炎时白细胞增多，卵磷脂减少。
(3)尿三杯试验：前列腺炎时，通常是第一杯出现有弧状碎屑及脓尿；第二杯清晰，第三杯混浊。
八、并发症及临床表现
尿路感染的并发症主要有肾乳头坏死、肾周围炎、肾周围脓肿、感染性肾结石和革兰氏阴性杆菌败血症。
1.肾乳头坏死 肾乳头坏死可波及整个锥体，由乳头尖端至肾皮质和髓质交界处，有大块坏死组织脱落，小块组织可从尿中排出，大块组织阻塞尿路。因此肾盂肾炎合并肾乳头坏死时，除肾盂肾炎症状加重外，还可出现肾绞痛、血尿、高热、肾功能迅速变坏，可并发革兰氏阴性杆菌败血症。如双肾均发生急性肾乳头坏死，患者可出现少尿或无尿，发生急性肾衰竭。本病的诊断主要依靠发病诱因和临床表现。
确诊条件有：①尿中找到脱落的肾乳头坏死组织，病理检查证实；②静脉肾盂造影发现环形征和(或)肾小盏边缘有虫蚀样改变，均有助于诊断。治疗应选用有效的抗生素控制全身和尿路感染，使用各种支持疗法改善患者的状态，积极治疗糖尿病、尿路梗阻等原发病。
2.肾周围炎和肾周围脓肿 肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症称为肾周围炎，如果发生脓肿则称为肾周围脓肿。本病多由肾盂肾炎直接扩展而来(90%)，小部分(10%)是血原性感染。本病起病隐袭，数周后出现明显临床症状，患者除肾盂肾炎症状加重外，常出现单侧明显腰痛和压痛，个别患者可在腹部触到肿块。炎症波及横膈时，呼吸及膈肌运动受到限制，呼吸时常有牵引痛，X线胸部透视，可见局部横膈隆起。由肾内病变引起者，尿中可有多量脓细胞及致病菌；病变仅在肾周围者只有少量白细胞。本病的诊断主要依靠临床表现，X线检查、肾盂造影、超声及CT有助于确诊，治疗应尽早使用抗菌药物，促使炎症消退，若脓肿形成则切开引流。
3.感染性肾结石 感染性肾结石由感染而成，是一种特殊类型的结石，占肾结石的15%～20%，其主要成分是磷酸镁铵和磷酸磷灰石。感染性肾结石治疗困难，复发率高，如不妥善处理，则会使肾盂肾炎变为慢性，甚至导致肾衰竭。临床表现除有通常肾结石的表现外，还有自己的特点。感染性结石生长快，常呈大鹿角状，X线平片上显影，常伴有持续的或反复发生变形杆菌等致病菌的尿感病史。本病可根据病史、体格检查、血尿化验和X线检查等作出诊断。患者常有变形杆菌尿路感染病史，尿pH>7，尿细菌培养阳性。治疗包括内科治疗、手术治疗和其他治疗方法。肾结石在0.7～1cm以下，表面光滑，可用内科治疗。目前尚无满意的溶石药物，通常需使用对细菌敏感的药物。其次，酸化尿液可用氯化铵等。手术治疗是重要的治疗措施，应劝患者尽早手术。其他治疗包括大量饮水、酸化尿液、利尿解痉等。
4.革兰氏阴性杆菌败血症 革兰氏阴性杆菌败血症中，由尿路感染引起者占55%。主要表现，起病时大多数患者可有寒战、高热、全身出冷汗，另一些患者仅有轻度全身不适和中度发热。稍后病势可变得凶险，患者血压很快下降，甚至可发生明显的休克，伴有心、脑、肾缺血的临床表现，如少尿、氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。休克一般持续3～6日，严重者可因此而死亡。本病的确诊有赖于血细菌培养阳性，故在应用抗菌药之前宜抽血作细菌培养和药敏试验，并在病程中反复培养。革兰氏阴性杆菌败血症的病死率为20%～40%，除去感染源是处理败血症休克的重要措施，常用措施为抗感染，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，使用大量皮质类固醇激素，以减轻毒血症状；试用肝素预防和治疗DIC，通畅尿路。
九、预防
尽管老年人机体抵抗力低下，各器官处于衰退趋势，容易发生尿路感染，但并非不可防治。
首先，要养成多饮水的习惯。饮水多，排尿也多，尿液会持续不断地冲刷泌尿道，即使有细菌侵犯，在尿流冲洗下不易立足繁殖，减少尿路感染的机会。
另外，要注意阴部的清洁。不论男女都要每日清洗外阴部，不让污垢积聚，免得细菌从尿道口侵入。
要及时治疗体内感染的各种疾病，如感冒、鼻窦炎、皮肤疖肿等。身体上有了感染病灶，应及时治愈，不让其中的细菌有机会播散到泌尿系统。
适当采用药物预防。睡前和房事后应排尿一次，女性房事后可服用呋喃啶1～2片，预防尿路感染。
经常食用利尿蔬果，如冬瓜、西瓜等。新鲜的蔬菜与水果有一定的利尿作用，对清除尿路感染有好处。
同时，要坚持不懈进行体育锻炼，如跑步、体操、气功等，让血脉活络，增加泌尿系统血液循环，也就增强了御病能力。
老年人的无症状性菌尿常无需治疗。接受家庭护理的老年人中有25%的男性和20%的女性存在有意义的菌尿。这些人接受抗生素治疗对于降低发病率和死亡率无任何好处，反而导致耐药菌株的产生，抗生素本身也会带来副作用。但变形杆菌及其他分解尿素的细菌感染应当治疗，因为这些细菌感染会促进泌尿系结石形成。
十、老年糖尿病患者的尿路感染
糖尿病与感染可相互影响，感染可加重糖尿病，而糖尿病患者则容易并发感染。糖尿病患者并发感染的患病率可高达32.6%～90.5%。在这些感染中以呼吸系统感染最多，其次为尿路感染。糖尿病患者的尿路感染最常见的致病菌为革兰氏阴性菌，真菌感染也可见到。有10%～20%的患者表现为无症状性菌尿。糖尿病患者尿路感染发生率较一般人群高，主要与下列因素有关。
(1)糖尿病患者的尿中含有较多的葡萄糖，某些细菌在含糖量较高的尿液中容易繁殖。
(2)控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫等多种防御功能的缺陷，从而使糖尿病患者容易发生尿路感染。实验证明，糖尿病患者粒细胞杀菌作用比一般人群明显减弱，而经控制血糖后杀菌作用明显加强。
(3)糖尿病患者易继发神经源性膀胱、尿潴留，使细菌容易在膀胱内繁殖，特别是使用导尿管后则更易发生逆行尿路感染。
十一、老年前列腺疾病与尿路感染
前列腺是男性位于膀胱之前包绕尿道起始部的腺体。前列腺分泌的前列腺液具有抗革兰氏阴性肠道菌的作用，对减少男性尿路感染的发生起着一定的保护作用。同时，尿道又是前列腺液的排出通道，尿道与前列腺二者息息相关，因此，当前列腺发生病变时，它又可以成为尿路感染的诱因。老年人尿路感染增多，其主要原因之一就是老年人的前列腺疾病的发病率明显增高。
前列腺炎可以引起尿路感染，而又往往继发于尿路感染，有人甚至把它看作尿路感染的一部分。有研究证明，男性尿路感染与前列腺炎的致病菌属同一菌种，尿路感染复发也系同一血清型菌株引起。引起前列腺炎的主要菌种(80%)和尿路感染一样，也是大肠杆菌，可见二者的密切关系。