心绞痛
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《心血管内科疾病诊断标准》第131页（13232字）
一、概述
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。心绞痛除了由冠状动脉粥样硬化和痉挛引起外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚型心肌病、梅毒性主动脉炎等疾病引起。本病多见于男性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。
二、流行病学
心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%，同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。据此估计大多数欧洲国家每百万人中有2万～4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、病因
绝大多数患者系冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄大于管腔横切面积的75%以上；其次为冠状动脉痉挛伴或不伴冠状动脉粥样硬化。
少数见于冠状动脉微血管病变；冠状动脉炎症和梅毒、风湿、先天性畸形；非冠状动脉病变如肥厚性心肌病，严重主动脉瓣狭窄、关闭不全；甲状腺功能亢进；严重贫血。
无论其何种病因，心绞痛的发病机理均是由于氧供与需求失衡，从而导致心肌暂时性缺血、缺氧，即产生心绞痛。心肌缺血也引起心室舒张与收缩功能降低。
四、生理病理
冠状动脉供血不足，心肌氧的供求不平衡是心绞痛发作的病理生理基础。最常见的病理解剖变化为冠状脉粥样硬化引起的管腔狭窄或闭塞。冠状动脉三主支和左冠主支都可发生病变，2～3支同时有明显病变的不在少数，严重病变常见于前降支。心肌缺血的病理形态改变，临床症状和动脉狭窄的程度有时不完全一致。一般说来，较大分支的高度狭窄，如发展慢，有足够的时间利于侧支循环的建立和发展，可不至引起显着的供血不足。当较大分支迅速发生闭塞，如动脉内血栓形成，侧支循环来不及充分建立，相应区域的心肌产生严重缺血或血供完全中断而发生坏死，形成心肌梗死。较轻的供血不足，可不引起症状或引起相对性的心肌缺血，在一般活动时，心肌的血液供应尚可满足需要不产生症状；体力劳动或情绪激动时，心肌负荷增加，血供不能满足需要，暂时引起缺血，临床上表现为心绞痛，待休息以后，心肌氧的需要和血液供应又达到了平衡，心绞痛随之消失，称为劳力型心绞痛。
在冠状动脉供血不足发生的原理中，尚不应忽视冠状动脉痉挛的因素。虽然绝大多数心绞痛患者，死后解剖或冠状动脉造影，可见冠状动脉1支或2、3大支的高度狭窄，以至完全闭塞，但同样的病变也可见于无心绞痛的患者。相反地，在少数病例，虽然冠状动脉病变较轻，甚至无明显狭窄，却有心绞痛发作。冠状动脉确能发生可逆性痉挛，已在冠状动脉造影中得到反复证实。
在劳力型心绞痛时，冠状动脉痉挛也有重要作用，心外膜冠状动脉痉挛可能引起完全或近乎完全性的管腔闭塞，从而表现为休息时心绞痛，也可因较轻程度的血管收缩，加上运动时血供需求的增加，表现运动诱发的心绞痛。大多数劳力型心绞痛除明显的冠状动脉粥样硬化，使运动耐量明显下降外，冠状动脉收缩可进一步诱发缺血。
不稳定型心绞痛介于劳力型心绞痛与心肌梗死之间的缺血综合征，无论休息时心绞痛或劳力型心绞痛均可发展为不稳定型心绞痛。其发生机理较为复杂，可能为粥样硬化损害迅速发展，粥样硬化斑块破裂、冠状动脉痉挛、血栓形成，或以上诸因素的综合。部分病例与血小板的激活有关，易发展为心肌梗死或猝死。
急性心肌梗死多数由病变处血栓形成引起，但冠状动脉长时间持续痉挛引起的病例已陆续有报道。
Conti认为ST段抬高，在冠状动脉正常或轻度狭窄的患者，多数是由冠状动脉痉挛引起；冠状动脉狭窄50%～70%的患者，冠状动脉痉挛仍可起重要作用；当冠状动脉狭窄70%～90%，血流淤滞、湍流，血小板聚集可引起冠状动脉进一步狭窄，但冠状动脉痉挛的可能作用不能完全排除；≥90%的冠状动脉狭窄，冠状动脉内血栓形成是急性缺血的主要原因，与冠状动脉痉挛无关。
五、分类
心绞痛的分型目前在主要类型方面已经有比较统一的看法，并多以世界卫生组织(WHO)心绞痛分型为基准；但在详细分型方面尚未统一，因此本文归纳了目前国内文献中的几种主要分型方式，仅供参考。
(一)世界卫生组织(WHO)心绞痛分型
1.劳力性心绞痛 因运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。
劳力性心绞痛可分为三类：
(1)初发劳力性心绞痛：病程在1个月以内。
(2)稳定型劳力性心绞痛：病程稳定且在1个月以上。
(3)恶化型劳力性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续时间突然加重。
2.自发性心绞痛 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长程度较重，并且不易为硝酸甘油所缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现某些暂时的ST段压低或T波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。
自发性心绞痛患者因疼痛发生频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性ST段抬高，常称为变异性心绞痛，但在心肌梗死早期记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。
(二)根据心绞痛自然病程分型
1.稳定型心绞痛(stableanginapectoris，SAP) 是指劳力性心绞痛病程稳定1个月以上。
2.不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris，UAP) 包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)。
(三)常用心绞痛分型
1.劳力性心绞痛 其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。
(1)稳定型心绞痛：劳力性心绞痛病程在1个月以上而病情稳定不变者，其心绞痛阈值固定，在一定体力活动或情绪激动下可重复引起心绞痛。心绞痛发作一定在劳动的当时，而非在劳动之后。
(2)初发型心绞痛：指劳力性心绞痛初次发作，病程在1个月以内。有过稳定型心绞痛病史的患者已有数月不发生心绞痛，现再次发生心绞痛而时间未到1个月，也可列入本型。
(3)恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛患者，在3个月内心绞痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动且进行性恶化。
(4)卧位型心绞痛：指患者在卧位、安静状态下引起心绞痛发作。传统的观点将卧位型心绞痛列为自发性心绞痛的一种类型，认为其发生与卧位时回心血量增多诱发左心衰竭有关，因而是应用洋地黄类药物的适应证。目前对卧位心绞痛有重新认识：不同心功能状态下(心功能正常、舒张功能障碍及左心功能不全)，卧位型心绞痛的发作均是由于心肌耗氧量增加，并非心肌供血量减少所致。因此，卧位型心绞痛应属劳力性心绞痛范畴，并应与自发性心绞痛区别，治疗上亦有其独特性。
2.自发性心绞痛 其疼痛发生系由冠状动脉痉挛所致，而与心肌耗氧量增加无明显关系。疼痛程度较重，时限较长，不易为含化硝酸甘油所缓解。心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛为疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。有以下几种特殊类型：
(1)变异型心绞痛：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高，与之相对应的导联则ST段压低。由于冠状动脉主要分支痉挛而导致心肌穿壁性缺血，易并发AMI或猝死。
(2)单纯型自发性心绞痛：临床表现与变异型心绞痛类似，但发作时心电图示ST段压低，表现为心内膜下心肌缺血。缺血发作与下述因素可能有关：冠状动脉主支或其小分支痉挛，但伴有丰富的侧支循环，未导致心肌穿壁性缺血，故心电图仅表现为ST段压低。
3.混合性心绞痛 即劳力性心绞痛与自发性心绞痛合并存在。患者既可在心肌耗氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌耗氧量无明显增加时发生心绞痛。此类患者往往在冠状动脉固定狭窄基础上发生不稳定性血栓，导致冠状动脉周期性血流减少，原因可能与血小板附壁血栓不断形成与脱落以及冠状动脉痉挛有关。
4.梗死后心绞痛 指AMI发生后1个月内又出现的心绞痛。除已梗死的心肌发生坏死外，一部分尚未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛。发作与下述因素可能有关：梗死相关冠状动脉存在有严重残余狭窄或伴有斑块破裂、不稳定性血栓、血管痉挛及侧支循环建立不足等，易发生心肌梗死区扩展或在近期内再发心肌梗死。
5. X综合征 1973年，Kemp将具有典型劳累性心绞痛发作特点而冠状动脉造影正常的心绞痛称之为“X综合征”，又叫“微血管性心绞痛”。临床主要表现为发作性胸痛，其疼痛特点常为较典型的劳累性心绞痛，为劳力诱发的胸骨后或心前区闷痛或有紧缩感，可向左肩、臂、颈或咽部放射，休息并含化硝酸甘油后数分钟可缓解，发作时心电图出现缺血型ST-T改变，超声心动图发现左心室节段性运动功能异常，心肌灌注异常及EF减低。但有些患者胸痛持续时间可长达半小时以上，含化硝酸甘油效果不佳，但预后一般良好。也有一部分患者胸痛不典型，表现为持续时间较长的闷痛，给诊断带来很大困难。这类患者主要是由于小冠状动脉扩张储备能力下降或收缩而导致心肌缺血，再由劳累因素而诱发。
X综合征的临床范围很广，为了将本综合征的诊断限于小冠状动脉舒缩功能障碍的患者，临床上必须采取较为严格的诊断标准。目前通常采用的诊断标准为：
(1)有典型劳累性心绞痛发作。
(2)运动试验阳性(ST段缺血型压低>0.1mV)。
(3)左室功能正常。
(4)冠状动脉造影正常。
(5)麦角新碱激发试验阴性(排除大冠状动脉痉挛)。
当具备以上五项标准时，临床上X综合征的诊断可成立。该标准中强调了运动试验阳性，但对某些冠脉造影正常，有典型心绞痛发作，而无心肌缺血客观证据的患者，依据运动试验诊断，显然会明显低估X综合征的发生率。限于目前对X综合征的认识水平，对运动试验阴性者的临床诊断，仍有一定困难，有待于今后进一步研究和探索。
(四)其他心绞痛分型
有人结合近年对心绞痛患者深入观察提出的一些类型，现将心绞痛归纳如下的三大类：
1.劳累性心绞痛(angina pectoris of effort) 是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的心绞痛。
(1)稳定型劳累性心绞痛：简称稳定型心绞痛(stable anina pectoris)，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其性质在1～3个月内并无改变。即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿(3～5分钟)，无长达10～20分钟或以上者，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。
本型心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心尖区可有收缩期杂音(二尖瓣乳头肌功能失调所致)。第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。患者休息时心电图50%以上属正常，异常心电图包括ST段和T波改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、左束支前分支或后分支阻滞、左心室肥大或心律失常等，偶有陈旧性心肌梗死表现。疼痛发作时心电图可呈典型的缺血性ST段压低的改变。
(2)初发型劳累性心绞痛：简称初发型心绞痛(initial onset angina pectoris)。指患者过去未发生过心绞痛或心肌梗死，而现在发生由心肌缺血缺氧引起的心绞痛，时间尚在1～2个月内。有过稳定型心绞痛但已数月不发生心绞痛的患者再发生心绞痛时，有人也归入本型。
本型心绞痛的性质、可能出现的体征、心电图和X线发现等，与稳定型心绞痛相同，但心绞痛发作尚在1～2个月内。以后多数患者显示为稳定型心绞痛，但也可能发展为恶化型心绞痛，甚至心肌梗死。
(3)恶化型劳累性心绞痛：简称恶化型心绞痛，亦称进行型心绞痛(progressive angina pectoris)。指原有稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、诱发因素经常变动，进行性恶化，患者的痛阈逐步下降，于是较轻的体力活动或情绪激动即能引起发作，故发作次数增加，疼痛程度较剧，发作的时限延长，可超过10分钟，用硝酸甘油后不能使疼痛立即或完全消除。发作时心电图示ST段明显压低与T波倒置，但发作后又恢复，且不出现心肌梗死的变化。本型心绞痛反映冠状动脉病变有所发展，预后较差。可发展为急性透壁性心肌梗死，部分患者实际上可能已发生较小的心肌梗死(未透壁)或散在性心内膜下心肌梗死灶，只是在心电图中未能得到反应而已。也可发生猝死。但也有一部分患稳定型心绞痛多年的患者，可在一个阶段中呈现心绞痛的进行性增剧，然后又逐渐恢复稳定。
2.自发性心绞痛(angina pectoris at rest) 心绞痛发作与心肌需氧量无明显关系，与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间一般较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。包括四种类型：
(1)卧位型心绞痛(angina decubitus)：亦称休息时心绞痛。指在休息时或熟睡时发生的心绞痛，其发作时间较长，症状也较重，发作与体力活动或情绪激动无明显关系，常发生在半夜，偶尔在午睡或休息时发作。疼痛常剧烈难忍，患者烦躁不安，起床走动。体征和心电图变化均较稳定型心绞痛明显，硝酸甘油的疗效不明显，或仅能暂时缓解。本型心绞痛可由稳定型心绞痛、初发型心绞痛或恶化型心绞痛发展而来，病情加重，预后甚差，可发展为急性心肌梗死或发生严重心律失常而死亡。其发生机理尚有争论，可能与夜梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足；或平卧时静脉回流增加，心脏工作量增加，需氧增加等有关。
(2)变异型心绞痛(Prinzmetal’s variant angina pectoris)：本型患者心绞痛的性质与卧位型心绞痛相似，也常在夜间发作，但发作时心电图表现不同，显示有关导联的ST段抬高，而之相对应的导联中则ST段压低(其他类型心绞痛则除aVR及V1外各导联ST段普遍压低)。目前已有充分资料证明，本型心绞痛是由于在冠状动脉狭窄的基础上，该支血管发生痉挛，引起相应的心肌缺血所致。但冠状动脉造影正常的患者，也可由于该动脉痉挛而引起本型心绞痛，冠状动脉的痉挛可能与α肾上腺素能受体受到刺激有关，患者迟早会发生心肌梗死。
(3)中间综合征(intermediate syndrome)：亦称冠状动脉功能不全(coronary insufficiency)。指心肌缺血引起的心绞痛发作历时较长，达0.5～1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌坏死的表现。本型疼痛其性质是介于心绞痛与心肌梗死之间，常是心肌梗死的前奏。
(4)梗死后心绞痛(postinfartion angina)：在急性心肌梗死后不久或数周后发生的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。
3.混合性心绞痛(mixed type angina pectoris) 劳累性和自发性心绞痛混合出现，由冠状动脉的病变使冠状动脉血流贮备固定地减少，同时又发生短暂的再减损所致，兼有劳累性和自发性心绞痛的临床表现。有人认为这种心绞痛在临床上实甚常见。
近年临床上较为广泛地应用不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris)一词，指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床状态，包括了初发型、恶化型劳累性心绞痛，和各型自发性心绞痛在内。其病理基础是在原有病变上发生冠状动脉内膜下出血、粥样硬化斑块破裂、血小板或纤维蛋白凝集、冠状动脉痉挛等。
六、检查
1.心脏X线检查 无异常或见心影增大、肺充血等，无多大意义。
2.心电图检查
(1)静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有长久性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常。
(2)心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低0.1mV(1毫米)以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立(所谓“假性正常化”)。T波改变虽然对心肌缺血的特征性不如ST段，但如与平时心电图有明显差别，也有助于诊断。变异型心绞痛发作时心电图上则常见有关导联ST段抬高。
3.心电图负荷试验 最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要为分级踏板或蹬车，其运动强度可逐步分期升级，以前者较为常用，受检者迎着转动的平板就地踏步。有极量运动、次极量运动。
4.放射性核素检查 根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检出率。
放射性核素心室造影：可测定心室射血分数及显示室壁局部运动障碍。
5.冠状动脉造影 是目前冠心病诊断的“金标准”。可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，管腔直径缩小70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。冠脉造影不仅为临床诊断也为治疗方法的选择、预后判断提供了极其重要的资料。同时，进行左心室造影，可以对心功能进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；②胸痛似心绞痛而不能确诊者。
6.其他检查 血管内超声显像和血管镜检查已用于冠状动脉病变的诊断。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。
七、临床表现
1.症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现。
(1)疼痛的部位：主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
(2)疼痛的性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
(3)疼痛的诱因：发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发，寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在1日或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。
(4)疼痛的持续时间和发作频度：心绞痛发作一般持续3～5分钟，很少超过15分钟。疼痛发作可2日多次，也可数日数周1次，两次发作之间患者无任何不适。
(5)疼痛缓解的因素：心绞痛发作一般在停止原来诱发症状的活动后即休息后缓解或者舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内疼痛缓解，多在1～2分钟内缓解，很少超过5分钟。
2.体征 心绞痛患者平时一般无异常体征，心绞痛发作时常常有心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血所导致功能失调引起二尖瓣关闭不全所引起。第二心音可有逆分裂或交替脉。
八、诊断
根据典型的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置(变异型心绞痛者则有关导联ST段抬高)，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑作心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或作24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱发心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影。考虑外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。
1.心绞痛的分型诊断
(1)劳累性心绞痛：其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。
①稳定型心绞痛(stable angina pectoris)：最常见。指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(3～5分钟)服用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。
②初发型心绞痛(recent onset angina pectoris)：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心纹痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月者也归入本型。
③恶化型心绞痛(accelerated angina pectoris)：原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。
④卧位型心绞痛(angina decubitus)：休息或熟睡时发生，常在半夜、偶在午睡或休息时发作，不易为硝酸甘油所缓解。可能与做梦、夜间血压降低或发生未被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足或平卧时静脉回流增加有关，心脏工作量和需氧量增加所引起者，有人认为是重度劳累性心绞痛的表现。本型也可发展为心肌梗死或猝死。
(2)自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含服硝酸甘油所缓解。包括：
①变异型心绞痛(Prinzmetal’s variant angina peetoris)：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联的ST段抬高，与之相应的导联则ST段可压低。为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早会发生心肌梗死。
②单纯型自发性心绞痛：临床表现与变异型心绞痛类似，但发作时心电图示ST段压低，表现为心内膜下心肌缺血。缺血发作与下述因素可能有关：冠状动脉主支或其小分支痉挛，但伴有丰富的侧支循环，未导致心肌穿壁性缺血，故心电图仅表现为ST段压低。
(3)混合性心绞痛：其特点是患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在需氧量无明显增加时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。
(4)梗死后心绞痛(postinfarction angina peetoris)：是急性心肌梗死发生1个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。
近年来，“不稳定型心绞痛”一词在临床上被广泛应用并被认为是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗死之间的中间状态。它包括了除稳定型劳累性心绞痛外的上述所有类型的心绞痛，还包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等新近提出的心绞痛。此外，恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛，又被称为“梗死前心绞痛”。
2.心绞痛严重度的分级 根据加拿大心血管病学会分类分为4级。
Ⅰ级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。
Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。
Ⅲ级：一般体力活动明显受限，步行1～2个街区，登楼一层引起心绞痛。
Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。
3.不稳定性心绞痛危险度分层 主要依据Braunwald的标准。2个月内初发心绞痛或劳力型心绞痛恶化，但无休息心绞痛，ST段下移≤1毫米，持续时间<20分钟，含硝酸甘油有效者为低危险组；有休息心绞痛，但在48小时内无发作，ST段下移>1毫米，持续时间<20分钟者，含硝酸甘油有效为中危险组；48小时内反复发作休息心绞痛，ST段下移>1毫米，持续时间>20分钟者，含硝酸甘油效果差或无效为高危险组。此分层系统将心绞痛类型、心绞痛发作持续时间，缓解方式，心电图缺血性改变及肌钙蛋白等多项指标进行综合判断，比Braunwald的标准简单易行。见表3-1。
表3-1 不稳定性心绞痛危险度分层
九、鉴别诊断
1.心脏神经官能症 本病患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，做轻度体力活动反而感觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。
2.急性心肌梗死 本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及血清酶(肌酸磷酸激酶、谷-草转氨酶和乳酸脱氢酶等)增高，红细胞沉降率增快。
3.其他疾病引起的心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等疾病，均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，被认为是冠脉系统毛细血管功能不良所致。
4.肋间神经痛 本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行走处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。
5.不典型疼痛 还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡病、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。