遗尿症
出处：按学科分类—医药、卫生 科学技术文献出版社《泌尿外科疾病诊断标准》第497页（4409字）
遗尿症是最常见的泌尿外科疾病之一。遗尿症通常是指3岁以后无神经系统或泌尿生殖系统器质性病变，白天排尿正常，熟睡时不自主地产生膀胱逼尿肌收缩反射而致排尿于床上，>2次/周。遗尿症多见于儿童，但也见于成人。正常小儿3岁前因中枢神经系统发育尚未健全，其排尿控制能力差而有遗尿发生，属于正常现象。至3岁时即可完全有意识地控制排尿。婴幼儿能控制排尿的比例每年增加近20%，4岁时，80%的儿童已能良好地控制排尿，10岁时不足5%的儿童仍有遗尿症，15岁时仅1%的儿童患遗尿症，至成人时为0.5%～1.0%。
(一)病因
1.发育迟缓或成熟延迟 婴幼儿由于中枢神经系统发育未完全成熟或脊髓排尿中枢与脊髓上中枢之间神经通路发育尚不完善，缺乏对脊髓低级排尿中枢的控制，而膀胱逼尿肌非自主性收缩发生遗尿或丘脑和垂体发育延迟，于夜间分泌精氨酸升压素不增加，使夜间尿量增加，而患儿膀胱功能性容量低，引发膀胱逼尿肌收缩而致有遗尿。患儿往往伴有其他发育延迟。
2.缺乏对控制排尿方面的训练 熟睡时膀胱充盈的刺激使之醒来排尿的条件反射建立不够稳固，可出现遗尿。
3.某些疾病 如包茎、包皮过长、包皮阴茎头炎、尿道外口狭窄、尿道瓣膜、尿道环状狭窄以及肛裂、肠道寄生虫病等也是遗尿症的诱因。
4.饮水过多或疲劳过度 临睡前饮水过多或疲劳过度，睡眠过深也可能是诱发因素。
5.精神心理因素 精神紧张、焦虑、不适应新环境也与之有关。
6.遗传因素 其遗传基因定位于染色体22q11。30%遗尿孩子的爸爸和20%遗尿孩子的妈妈，在小时候也曾犯遗尿病。反过来讲，爸妈均有遗尿史，他们儿子有40%会遗尿，他们的女儿有25%也患此病。另外，在双胞胎、单卵双胎兄弟同时遗尿的要比双卵双胎高出2倍。
7.过敏因素 对某些食物过敏而发生遗尿。
另外，神经系统解剖或功能异常、下泌尿系梗阻病变以及引起尿量增多的疾病，如糖尿病尿崩症、慢性肾炎等器质性疾病引起的遗尿，属于继发性遗尿，其在白天亦有症状，不属于遗尿症范围。
(二)病理生理
正常情况下，由大脑前叶、脑干的网状结构和骶髓2～4的灰质这三个高、中、低级中枢控制排尿。正常肾脏以1ml/min的尿液经输尿管注入膀胱，膀胱的充盈感觉传导至高级中枢后，解除对下级中枢的抑制，通过传导神经和神经介质乙酰胆碱使逼尿肌收缩，膀胱腔内压增加；同时膀胱颈开放，后尿道平滑肌和外括约肌松弛，尿道压下降，即发生排尿。若在没有高级中枢的参与下，中、低级中枢仍可启动排尿反射在睡眠中发生，则出现遗床症。
(三)临床表现
1.症状 3岁以上小儿白天能正常排尿，但夜间睡眠中遗尿，一般>2次/周或每夜1～2次或更多，或数日遗尿1～2次；常在梦中遗尿，个别患者在白天睡眠中亦有遗尿。要详细询问患儿及其父母有关症状和病史，记录症状开始的时间和频率。女童持续性漏尿，应排除异位输尿管开口的可能。应注意遗尿是否由器质性病变引起，是否伴有泌尿系其他症状。
2.体格检查 应对患者进行全面系统检查，以排除器质性病变之可能。还要重点检查外生殖器，患者可能有包茎、包皮过长、包皮阴茎头炎、尿道外口狭窄以及尿道下裂、膀胱外翻等。注意下肢有无畸形及感觉、肌力、运动、反射功能和步态，检查腰骶部有无毛发或皮下脂肪瘤，以除外脊椎隐裂等神经病变。注意肛门括约肌张力，以除外神经源性膀胱之可能。检查有无异常漏尿孔道，以除外异位输尿管口。
(四)检查
1.实验室检查 一般尿常规正常，尿培养无细菌生长。测白天和夜间两个时段尿液中神经垂体分泌的精氨酸升压素(AVP)含量。正常时是夜间较白天增加，其抗利尿作用使夜间尽量减少。遗尿症患者因丘脑和垂体发育延迟而夜间AVP分泌不增加，使夜间尽量增加。
2.X线检查 X线平片检查，有无脊柱隐裂、脊膜膨出。静脉尿路造影可了解有无重复输尿管、尿道瘘管以及神经源性膀胱等泌尿生殖系异常
3.B型超声检查 可了解肾脏、输尿管及膀胱的情况，有无残余尿。
4.尿流动力学检查
(1)夜间熟睡中，膀胱充盈达白天膀胱最大容量时发生无意识排尿。
(2)功能性膀胱容量较正常小，可至50%。
(3)膀胱压力和尿道压力测定正常尿道内压维持在40～60cmH2O，膀胱腔内压力维持在15cmH2O以下，膀胱内压低于尿道压，此为膀胱顺应性。遗尿症患者常有尿道压力改变、膀胱顺应性下降；夜间膀胱压力图可异常，呈不稳定膀胱，睡眠时膀胱自主收缩频繁且幅度大。
(五)诊断标准
1.5岁或5岁以上(或智龄4岁以上)反复有不自主排尿(日间或夜间)。
2.遗尿严重程度5～6岁儿童，每月至少有2次遗尿，6岁以上儿童每月至少有1次遗尿。
3.不是由于神经系统损害、癫痫、躯体疾病或药物引起遗尿。
4.病史包括排尿情况、年龄、排尿训练及遗尿情况。
5.体检包括神经系统检查，注意腰骶部有无簇状毛发或脂肪瘤，除外脊椎裂畸形。
6.仅有夜间遗尿而无尿路感染，不需进一步检查。
7.遗尿伴有尿路感染或神经性病变，需作进一步检查如B超及尿动力学检查。
(六)鉴别诊断
1.尿失禁 尿液不自主排出，夜间常尿床似与遗尿症相仿。但尿失禁为尿液失去控制，不自主流出，与白天、夜间无关。持续性尿失禁，可见于异位输尿管、尿道上裂和膀胱外翻。尿失禁多为器质性病变引起如神经系统疾病和尿路梗阻引起的尿失禁，可经查体和特殊检查作出病因诊断。
2.先天性输尿管口异位 女性输尿管开口异位，除正常排尿外尚有持续性尿道口以外部位尿液滴状外溢，有误为遗尿症者但尿呈持续性滴状失禁，发生于任何时候。检查阴道、前庭等处，可以发现异位输尿管开口。静脉注射靛胭脂等染料，可发现异位的输尿管口。静脉尿路造影、逆行尿路造影可发现重复输尿管，其上端起于肾脏上部，下端开口异位，有的发生上位肾积水。
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