脊髓病变的定位诊断
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第44页（4003字）
一、脊髓的解剖
脊髓是由原始的神经管进化发育而来，呈扁圆柱行，全长40～50cm。上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端为圆锥，达第一腰椎下缘。脊髓有颈膨大和腰膨大两个菱形膨大部分，颈膨大为C4～T1，为上肢诸神经进出处。腰膨大为L1～S1，为下肢诸神经进出处。腰膨大以下变细，成为脊髓圆锥，圆锥以下为细长终丝，止于S2下缘的硬膜囊底。脊髓左右两侧有呈节段、对称排列的三十一对脊神经，每发出一对脊神经的脊髓即称为一个节段，据此将脊髓分为颈髓八个节段，胸髓十二个节段，腰骶髓各五个节段，尾髓一个节段，共计三十一节段。
脊髓表面自内外被以软膜、蛛网膜和硬膜。在胚胎发育过程中，脊柱发育过程中，脊柱发育快于脊髓。脊髓在颈段比脊柱高一个节段，上胸段高两个，下胸段高三个。
脊髓的中央呈H形灰质，四周为白质。灰质向前、后伸出的部分称为前角与后角。
脊髓内下行的传导束有皮质脊髓侧束，即锥体束。此外，下行的还有红核脊髓束、网状脊髓束、顶盖脊髓束、前庭脊髓束及橄榄脊髓束。
脊髓内上行的传导束有薄束及楔束、脊髓小脑后束／前束、脊髓丘脑侧束、脊髓顶盖束、脊髓前庭束、脊髓外网束。
二、脊髓部分性损害的定位
(一)灰质病变
1．脊髓前角
前角损害可出现所支配骨骼肌的下运动神经元瘫痪，表现为肌无力、肌张力减低、肌萎缩、肌束震颤及腱反射减弱或消失等症状，无感觉障碍。
2．脊髓后角
受损时出现同侧躯体节段性痛温觉减退或消失，而触觉或深感觉保留，表现为分离性感觉障碍。
3．脊髓灰质前联合
损害可出现双侧对称性节段性分离性感觉障碍，痛温觉障碍而精细触觉保存。
4．脊髓侧角
脊髓侧角C8～T2受损若为刺激性病灶，可出现病灶区多汗、肢体肥大。破坏性病变则表现为少汗或无汗。C8～T1侧角病变可出现同侧的Horner征，还可有病变水平以下的皮肤划痕中断，立毛反射消失。皮肤及指甲营养障碍等。S2～S4侧角为脊髓的副交感中枢，受损出现真性尿失禁。
(二)白质病变
1．脊髓后索病变
后索内含有薄束和楔束，受损时出现位置觉、压迫觉、重量觉及震动觉障碍，走路时出现躯体平衡障碍，呈感觉性共济失调。
2．脊髓前索与侧索病变
锥体束损害时病变同侧肢体出现上运动神经原瘫痪，脊髓小脑前、后束损害时出现肌张力减低，共济失调等小脑症状，脊髓丘脑束损害时出现病灶对侧水平以下痛、温觉障碍。
三、脊髓完全横贯性损害的定位
可表现为脊髓休克或为完全性痉挛性四肢瘫或截瘫。
1．脊髓休克
表现为损害平面以下各种深浅感觉缺失，迟缓性瘫痪；括约肌障碍，初期为尿潴留，后期为尿失禁；平面以下肢体皆运动障碍及营养障碍。脊髓休克通常3～4天至6～8周，平均2周左右。
2．完全性痉挛性四肢瘫或截瘫
脊髓完全损害休克期后，其病灶以下神经功能不可能恢复，可出现深反射亢进，出现回缩反射及病理反射，浅反射仍不能恢复，呈现痉挛性膀胱，称为痉挛性四肢瘫。脊髓慢性病变症状渐加重，不出现脊髓休克期，而是从疾病开始即出现痉挛性截轻瘫或四肢截瘫，最后终致病变以下神经功能完全丧失，而成为完全性四肢瘫。
四、脊髓不完全性横贯损害的定位
脊髓病变更多见的是不完全性横贯损害，可以急性发生，也可是慢性发生。
1．运动障碍 范围与程度决定于病变的性质和部位。
2．感觉障碍 其类别、程度据感觉传导束受损的情况而定。
3．膀胱和直肠功能障碍 其出现与脊髓病变程度有关。
五、脊髓半切损害(Brown-Sequard征)的定位
病灶侧出现肢体的运动神经麻痹，出现病理反射，同时病灶侧水平以下出现深感觉障碍，共济失调。病灶对侧出现浅感觉障碍。(病灶侧损害皮质脊髓侧束和后索及脊髓小脑束，同时损害脊髓丘脑束)
六、脊髓不同节段定位
(一)颈髓病变
主要有以下症状
①四肢瘫；②颈部或上肢水平以下传导束性感觉障碍；③大小便障碍。
1．上颈髓(C1～C4)病变
①颈枕部疼痛，转头时加重，颈部活动受限；②病灶侧面部感觉障碍(三叉神经脊髓束受损)；③四肢上运动神经元不全瘫；④呃逆或呼吸困难(膈神经刺激或麻痹)；⑤发音及咽下困难、呼吸心跳障碍、血压下降，有时眩晕、眼震、共济失调。主要见于高颈椎外伤骨折、寰枢椎脱位、颅底与颈椎畸型、枕大孔附近肿瘤及Arnoid-chiair畸型。
2．中颈髓(C5～C7)病变
首发症状可表现为下颈部、肩膀带或上肢的自发疼痛，可为局限性或放射性。如C5中心：膈神经麻痹，上肢及肩膀带肌无力、萎缩，呈上肢外展、腕伸直、手指屈曲的特殊体位。C5以上病变时上肢腱反射亢进，C5～C6病变时肱二头肌腱反射消失。
3．下颈髓(C8～T1)病变
手的小肌肉无力和萎缩，呈“爪形手”改变。肱三头肌腱反射消失，可有Homer征。
(二)胸髓病变
受损的机会最大。运动障碍表现为双下肢上运动神经元瘫，病灶平面以下各种感觉减退或消失，大小便障碍。
1．上胸髓(T2～T4)病变
神经根刺激症状，表现为肩胛部及上胸的肋间神经痛，可伴上胸背部束带感。后期在T2～T4支配区出现感觉减退或消失。
2．中胸髓(T5～T8)病变
神经根疼部位在下胸部或上腹部。上腹壁反射减退或消失，脊髓自动反射亢进，排尿障碍明显，早期为尿潴留，后期为尿失禁。
3．下胸髓(T9～T12)病变
根痛位于下腹部，有时放射至外阴部。下腹部肌肉无力。T10～T11支配的腹直肌下部肌无力明显，患者由仰卧起坐时，可见脐被牵上移，即Beevor征阳性。下腹壁反射及提睾反射减弱或消失，以尿失禁为主，偶有大便失禁。
(三)腰髓(L1～S2)病变
主要表现为①双下肢下运动神经元瘫；②损害平面以下即双下肢及会阴部各种感觉缺失；③中枢性括约肌障碍；④根性痛出现在下肢；⑤L2～L4节段受损时膝腱反射消失，L5～S1受损时跟腱反射消失，S1～S3受损可出现阳痿。
(四)脊髓圆锥(S3～S5)病变
①会阴部及肛门区感觉缺失；②不引起下肢瘫痪；③S2～4侧角病变可出现真性尿失禁；④肛门反射消失及性功能障碍；⑤髓内病变可出现分离性感觉障碍。
(五)马尾(L2～尾节)病变
①下肢剧烈的自发性根性疼痛，呈烧灼样，放射至会阴和臀部；②下肢下运动神经元性瘫，为迟缓性瘫及足下垂，肌萎缩，跟腱反射消失；③下肢和会阴部各种感觉障碍，感觉障碍分布不对称；④性功能及括约肌障碍出现较迟，且较轻。最多见的病变是马尾肿瘤，症状从一侧开始，症状和体征的分布，包括瘫痪均不对称。