帕金森病
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第408页（10967字）
帕金森病(parkinson’s disease PD)又称震颤麻痹。是一种慢性退行性疾病。临床表现为静止性震颤，肌肉僵直，动作减少和姿势障碍为特征的中老年疾病。主要病变在黑质和纹状体，其病理变化可见黑质色素减少，神经细胞减少，并可见Lewy小体等。在组化方面发现纹状体中多巴胺，5－羟色胺和去甲肾上腺素均减少。临床上将PD分为原因不明的原发性帕金森病和由于感染、中毒、脑血管病和颅脑外伤等引起的继发性帕金森综合征据流行病学资料显示55岁以上的人群中PD的患病率为1%。
帕金森病属中医学中“振”、“颤”、“掉”范畴，或“老年颤证”等。
【病因病机】
一、西医病因病理
帕金森病的确切病因尚不清楚，但一般认为与多种因素有关。
(一)遗传学说：帕金森病属神经变性疾病，曾认为该病为显性遗传或隐性遗传疾病。根据流行病学资料显示40岁以前发病的患者有阳性家族史可达46%，帕金森病的直系亲属中患有同样疾病，双亲中有一方为帕金森病患者，其子代的发病率远高于健康人的子女。因此，认为本病与遗传有关。
(二)神经毒说：目前对1－甲基－4－苯基，1，2，3，6－四氢基吡啶(MPTP)的研究揭示，MPTP可导致典型的帕金森病症状。MPTP在肝脏P450参与下表现出生理活性或被解毒排泄，其通过血脑屏障的部分，则被胶质细胞的MAO-B氧化为具有较强神经毒素作用的1－甲基4－苯基吡啶(MPP+)。MPP+是真正的神经毒素，被选择性地摄入到多巴胺细胞与存在于黑质纹状体的神经黑色素结合，促进活性氧的生成，进而被摄入腺粒体则阻碍氧化磷酸化过程，导致细胞死亡。
(三)自由基说：自由基很容易与体内各种物质起反应，产生过氧化基变化而失去原物质的功能，成为对机体有害的物质。帕金森病是由于黑质纹状体多巴胺(DA)神经细胞减少或消失，残存的细胞对DA合成代偿性增加，在单氨基酸B(MAO-B)作用下，DA的代谢率比正常人增高，而同时产生大量的苯、醌、6－羟多巴和自由基等毒性物质，进一步促进DA神经细胞死亡。
(四)神经组化改变：帕金森病的组化改变表现为黑质纹状体选择性的多巴胺生成减少，脑内的其他神经递质如去甲基肾上腺素(NE)，5－羟色胺(5－HT)，r氨基丁酸(GABA)，乙酰胆碱(Ach)等也参与发病过程。研究表明，帕金森病患者的尾状核、壳核及黑质的多巴胺含量可下降；帕金森病患者的大脑皮质及皮质下去甲基肾上腺素减低；其基底节，下丘脑，海马，额叶和顶叶皮质的5－HT等含量均减低。
(五)其他因素：颅内感染、脑血管病、颅脑损伤、基底节区肿瘤、一氧化碳、二硫化碳、锰、汞、氰化物、利血平和抗抑郁症药物等中毒，均可产生与帕金森病类似的临床症状和病理改变称为帕金森病综合征。
二、中医病因病机
帕金森病属中医学中“风病”范畴，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸寒收引，皆属于肾”，“诸暴强直，皆属于风”。“掉眩”即颤振，“收引”即拘挛，“强直”即僵硬。其病理基础是年老体衰，气血亏虚，气血阴阳失调所致。其病位为肝肾两脏。1991年中华全国中医学会老年脑病研讨会上，将出现震颤症状的一类疾病定为“老年颤证”。
(一)年老体衰：肝肾自虚，气血亏损，血不养筋，出现筋脉失养，肌肉拘挛，发为震颤、僵直；肝失调达，气机不畅可导致气滞血瘀则病情加重。
(二)情志过激：皆能化火，木火盛而克脾土，脾主肌肉，又为四肢之本，若肌肉失养，则见四肢振颤，关节僵硬。
(三)中风后期或脑病之后邪热久留，损伤气血津液，精血耗损则出现筋脉不舒，拘急挛缩，导致肌肉僵直，行动障碍等。
【临床表现】
一、症状与体征
帕金森病起病缓慢，逐渐进展，一般持续数年之久。早期表现易疲劳、单肢或双肢感到不灵活等症状，往往不被引起重视。晚期临床表现为肢体震颤、肌肉僵直、运动减少、姿势障碍，以及构音困难、写字障碍呈字形过小症等。
(一)静止性震颤：其震颤特点是在安静状态下出现，起病初期震颤常不对称，震颤首先侵犯一侧肢体的远端如手和脚，上肢较下肢多见，先累及同侧上肢或下肢，继之累及对侧上下肢，晚期可累及头、面、舌部及躯干等。大多数以手指、手腕和前臂的震颤最明显，常呈“搓丸”样动作等。
(二)肌僵直：主要表现特征为强直性肌张力增高，是由于屈肌与伸肌同时过度紧张，被动运动时阻力大小一致，如弯曲一根铅管，故称为“铅管样”或“齿轮样”肌张力增高。这种肌张力增高的特征是由于锥体外系受损所致。
(三)运动减少：自发性运动减少主要由于肌僵直和精神活动减低或易疲劳等引起各种动作减慢，特别是手指的精细动作变慢，握拳、松拳不协调，运动减少使面部无表情，构成假面具脸，写字时呈小字症。声带受累时可出现声音低哑或构音困难，重复性言语等，病情逐渐加重，行动困难，以致日常生活不能自理。
(四)姿势障碍：由于颈部、躯干、四肢肌肉受累导致姿势障碍。患者走路时出现头部前倾、躯干屈曲姿势，双上肢自然摆动消失，由于重心前移，迈步较小，有时越走越快，不能立即停步，称慌张步态或小步态等特殊姿势。
二、临床分型与分级
(一)帕金森病的分型：多数帕金森病的临床典型症状，为静止性震颤，肌张力增高，动作缓慢，姿式障碍四大症状，但也有不少的患者临床症状不典型。WHO推荐的分类标准ICD-NA将帕金森病分为五个亚型：典型、少动型、震颤型、姿势不稳步态障碍型和半身型。
(二)帕金森病的分级：Hoehn & Yahr分级标准：
Ⅰ级，仅单侧出现症状，功能障碍较轻。
Ⅱ级，出现双侧和躯干的症状，尚无姿势反射障碍。
Ⅲ级，出现轻度姿势反射障碍，劳动力丧失，但仍具有日常生活能力。
Ⅳ级，出现明显的姿势反射障碍，劳动力丧失，日常生活能力也严重受到影响，尚可起立，步行困难。
Ⅴ级，需他人帮助起床，限于轮椅生活。
【实验室及特殊检查】
一、生化物质检测
帕金森病脑脊液中，DA代谢产物高香草酸(HVA)含量与5－羟色胺(5－HT)代谢产物5－羟吲哚乙酸(5－HIAA)含量降低。24小时尿测定，DA及其代谢产物HVA的排泄量亦降低。
二、影像学检查
(一)MRI：帕金森病在MRI T1加权象可见大脑皮质萎缩，T2加权象呈两侧壳核后外侧低信号，可有外囊线形高信号及中脑背盖部呈点状低信号。如为帕金森综合征可见脑实质内不同程度的多发性腔隙性梗塞灶改变。总之缺乏特异性改变。
(二)PET：正电子发射扫描(PET)同时应用氟多巴能反应出黑质纹状体传导路径的完整指数。其优点：对各种帕金森氏综合征病人纹状体摄取多巴胺量进行半定量定位；可用于人体活体检查，早期发现亚临床病例；并可追踪病理发展过程。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
帕金森病的诊断，根据患者的特殊临床表现：如行动和言语缓慢，表情呆板，呈面具脸，动作僵硬，肢体节律性静止性震颤，慌张步态，行走时上肢伴随动作减少等特征。诊断并不困难。但对早期的病人，诊断较为困难。凡是中年以上发病，出现原因不明逐渐起病，动作缓慢，感到某侧肢体易疲乏或肌肉僵硬，动作不灵活，表情淡漠，言语缓慢，行走时上肢随意动作减少等现象，应考虑本病的诊断。
二、鉴别诊断
(一)老年震颤：起病年龄较晚，见于老年人，肢体震颤主要发生在随意运动中，一般无肌强直，四肢、下颌、舌部均可受累。震颤较细微，节律规则，幅度较小，动作时加重，常伴有痴呆表现。
(二)家族性震颤：常有家族史，起病年龄较早，震颤通常于肢体静止时减轻，随意动作时加重，往往仅限于两手或两臂，也可累及口唇和面部，左旋多巴治疗通常无效，饮酒后或服用心得安治疗可以明显缓解症状。
(三)慢性进行性舞蹈病：又称Huntington舞蹈病，好发于30～40岁，是一种常染色体显性遗传病，主要影响基底节和大脑皮质。临床表现以全身性舞蹈样动作，先以两手活动笨拙，而上下肢多变的不自主运动，呈大幅度、无规律、无节奏，速度较快的颤动或舞动，活动时加重。并伴有言语和智能障碍，呈进行性精神活动衰退，表现为迟钝、呆板，最后发展为痴呆。
(四)肝豆状核变性：系锥体外系疾病之一，临床上出现肢体震颤，肌肉强直与震颤麻痹颇为相似。但本病发病年龄较早，多有家族史，随有肌张力增高及震颤，但其震颤常于静止时减少，随意运动时加重。角膜周边有棕色色素环，有肝脏机能不全及铜代谢紊乱等特征。
(五)脑炎后帕金森综合征：病毒感染性脑炎后可导致帕金森综合征，可发生于任何年龄，但常见于40岁以前的成年人，可有类似流行性感冒和发热、意识障碍、抽搐等病史。
(六)药物性帕金森综合征：阻滞突触前多巴胺贮存的药物，如利血平，突触后多巴胺受体阻滞剂，如氯丙嗪，均可以引起药物性帕金森综合征，有时很难和帕金森病鉴别，主要是根据病史，可停用上述药物，一般药物性帕金森综合征在停药几周至半年后症状减轻或消失，以资鉴别。
(七)血管性帕金森综合征：是由于基底节、脑干等部位多发性腔隙性脑梗塞可以导致血管性帕金森综合征，影像学检查可以帮助明确诊断。临床上以步态障碍明显，呈小步态，常见头部节律性震颤，转身困难等，常伴有锥体束征，以资鉴别。
【治疗】
一、西医治疗
帕金森病的病因迄今尚不清楚，但应用适当的治疗方法能够使大多数患者的症状改善，维持长时间内较好的生存质量。
(一)药物治疗
一般认为早期的帕金森病患者不需服药，或仅用弱效抗胆碱能药物或金刚烷胺来减轻症状，中晚期的病人一般出现功能障碍，需要应用左旋多巴类制剂和／或多巴胺受体激动剂治疗。
1．抗胆碱药物：主要抑制纹状体内胆碱能(Ach)活性，使纹状体内DA与Ach的消长维持相对平衡，单服或与金刚烷胺合用为早期或轻症PD病例的首选药物，也可与L-Dopa并用，对震颤改善较好。常用药及剂量如下：
(1)安坦(artane)2mg，1日2次开始，口服，可逐渐增加至每次2mg，1日3次。
(2)安可痉(biperiden)，每次1～2mg，1日2～3次，口服。
(3)开马君(kemadnn)，每次4～6mg，1日2～3次，口服。
(4)苯甲托品(Benztropine)，每次2～4mg，1日1～2次，口服。
常见的不良反应有口干、口渴、便秘、排尿困难、视物模糊等。如有青光眼、前列腺肥大者慎用。
2．多巴胺释放促进剂：金刚烷胺(Amantadine)的主要作用是提高黑质DA神经元活性，促进纹状体神经末梢释放DA，并有促进DA合成及抑制DA再吸收作用，从而使纹状体DA浓度增高。与安坦并用适用于早期或轻度患者。中度以上患者则应与左旋多巴制剂合用才能有效。常用剂量为每次50～100mg，1日2～3次口服。不良反应可引起恶心、失眠、食欲不振和神经症状等。
3．左旋多巴制剂：左旋多巴(L-Dopa)迄今仍是治疗帕金森病最有效的药物。L-Dopa进入脑内后，经多巴脱羧酶(DDC)转变成DA，使纹状体神经元内DA浓度增高，并释放DA，对震颤、肌张力增高、活动减少等症状均可改善。此外，对表情、言语、姿势障碍等亦有效。
(1)左旋多巴(L-Dopa)剂量和用法：由小剂量开始逐渐增加剂量，初次125～250mg，1日2次，以后每3～5日增加250～500mg，2－4周后维持在1000～2000mg／日，最大剂量不超过3000mg／日。服用左旋多巴时禁服维生素B6，因为它是多巴胺脱羧过程中的副酶，用后可增强外周多巴胺脱羧酶的活性，使脑外多巴加快变成多巴胺，导致血中L-Dopa的浓度降低，从而减少L-Dopa进入脑组织中的量而降低疗效。
(2)左旋多巴的不良反应：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状；心律不齐、直立性低血压；尿潴留、尿失禁、肾功能损害；以及失眠、抑郁、幻觉、忘想等神经精神系统等症状。服药3年以上者，可能出现运动障碍、剂末现象、开关现象等为左旋多巴长期治疗的不良反应综合征。
4．多巴胺脱羧酶抑制剂：这类药物与左旋多巴合用时可阻止血中多巴转变为多巴胺，使血中有更多的多巴进入脑内脱羧为多巴胺，从而减少L-Dopa的用量，增强疗效并减少其外围的不良反应。这类药物有如下几种：
(1)美多巴(Madopar)：是左旋多巴与苄丝肼(4∶1)的混合剂。如美多巴125mg含左旋多巴100mg和苄丝肼25mg；美多巴250mg含左旋多巴200mg和苄丝肼50mg。通常以美多巴125mg 1／2片，1日2次或美多巴250mg 1／4片，1日2次开始，渐增剂量，每隔1周递增1片／日，最大剂量每日不超过6～8片／日。
(2)信尼美(Sinemet)：是左旋多巴与卡比多巴(10∶1)混合剂(分别含L-Dopa 100mg和250mg与卡比多巴10mg和25mg)。开始用于10／100片剂，每次半片，口服，1日3次，以后每日增加1片，每日最大量不超过25／250片剂／4片。
5．多巴胺受体激动剂：能直接刺激多巴胺受体，故常用于左旋多巴无效者，其与左旋多巴一样能提高多巴胺系统的功能。早期可单独使用，进展期应与左旋多巴合用。
(1)溴隐停(Bromocrptine)：溴隐停是常用的DA激动剂，它可直接激活DA受体，并具有胃肠道吸收较好，疗效迅速并且无脑内蓄积作用，还有清除自由基和保护神经功能等特点。通常与美多巴配合应用，最近有用低剂量美多巴与溴隐停合并使用可作为主要的治疗方法。常用量：每片2．5mg／片，开始每日1／4片(0．625mg)，每5日递增1／4片，维持量5～10mg最高剂量20mg／日，其不良反应为：恶心、呕吐、头痛、头晕、鼻塞、失眠、复视，偶见精神症状等。
(2)麦角乙脲(Lysuride)：是另一种多巴胺能激动剂，它的作用与不良反应均与溴隐停相似。应从小剂量开始，逐渐增加剂量，最初每次1mg，1日1～2次口服，最大剂量5mg／日。可与美多巴合用。
(二)手术治疗
手术方法在于破坏丘脑核、苍白球或其传出纤维，其目的是达到改善或减轻帕金森病的症状。目前多采用微电极导向立体定位技术毁损丘脑低核治疗帕金森病获得一定疗效。据报道手术632人，成功率达98%以上。一般认为手术的适应症是健康状况良好，智力好，单侧(最好是非优势半球)症状为主，并且药物治疗效果不明显的患者。手术具有一定的风险，偶尔手术后出现偏瘫等残疾。手术本身不能减慢帕金森病的发展，但能够使患者的症状减轻，但部分患者手术后在一定时期内又会复发。
新近有人将肾上腺髓质或胎儿黑质移植至纹状体，以期由此细胞产生DA，以补充纹状体中DA的不足。此法迄今尚在研究中。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1．痰热风动
［主证］神呆懒动，头胸前倾，肢体振颤尚能控制，活动缓慢，头晕头沉，小便短赤，大便秘结。舌质暗红舌苔黄腻，脉弦或弦滑。
［治法］清热化痰，祛风止痉。
［方药］黄连温胆汤加减：黄连6g，法半夏10g，陈皮12g，茯苓20g，甘草10g，竹茹10g，僵蚕15g，地龙10g，当归10g，白芍15g。
便秘者加全瓜萎、火麻仁；痰热盛者加钩藤、羚羊角、夏枯草。
2．气血两虚
［主证］表情呆板，肢体震颤，躯干前倾，慌张步态，两手指如搓丸状，肢体僵直，活动减少，气短乏力，头晕眼花，皮脂外溢，言语低沉。舌质暗淡苔薄白，脉细弱。
［治法］益气养血，柔肝熄风。
［方药］参芪地黄汤加减：党参15g，黄芪30g，当归15g，山药30g，钩藤20g，白芍15g，山萸肉20g，全蝎6g，茯苓20g，熟地20g，炙甘草6g，天麻10g。
心悸失眠者加炒枣仁、菖蒲、远志；便秘者加火麻仁、柏子仁、枳壳、决明子。
3．肝肾阴虚
［主证］表情呆板，震颤频频，动作迟缓，肢体拘痉，言语缓慢，头晕目眩，耳鸣健忘，腰膝痰软。舌质红苔少，脉弦细数。
［治法］滋补肝肾，育阴熄风。
［方药］六味地黄丸加味：生地15g，熟地15g，山药15g，山萸肉10g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，钩藤30g，天麻10g，全蝎10g，地龙10g，僵蚕15g。
失眠者加当归、珍珠母、夜交藤、何首乌以养血安神；便秘者加决明子、火麻仁。
4．痰湿阻络
［主证］表情呆板，头晕目眩，言语不利，肢体震颤，四肢拘痉，动作迟缓，胸胁痞满，痰涎增多。舌体胖淡苔白腻，脉弦滑。
［治法］健脾化湿，豁痰熄风。
［方药］半夏白术天麻汤加减：半夏10g，白术15g，天麻15g，胆星10g，枳实10g，茯苓20g，陈皮10g，全蝎6g，钩藤20g，菖蒲15g，地龙10g，僵蚕10g。
有热象者加黄柏；痰热便秘者酌用火麻仁、决明子、大黄。
5．气虚血瘀
［主证］表情呆板，面色灰暗，肢体僵直，动作迟缓，肢体震颤，慌张步态，两手指呈搓丸状，舌强语涩。舌紫暗或有瘀斑，脉细弦涩。
［治法］益气活血，化瘀熄风。
［方药］补阳还五汤加减：黄芪40g，桃仁10g，红花12g，当归15g，赤芍10g，牛膝12g，地龙10g，钩藤15g，全蝎6g，川芎15g，水蛭10g，僵蚕15g。
言语不利者加石菖蒲、郁金、远志；大便秘结者加全瓜蒌、火麻仁、决明子；痰盛者加鲜竹沥、南星；心烦失眠者加山栀、夜交藤。
(二)中医药其他疗法
1．中成药
(1)杞菊地黄丸每次1丸(6g)，1日2次，口服，用于肝肾阴虚证。
(2)知柏地黄丸每次1丸，1日2次，口服，用于阴虚火旺证。
(3)华陀再造丸每次6g，1日2次，口服，用于气虚血瘀证。
(4)脑血疏通口服液每次10ml，1日3次，用于气虚血瘀证。
(5)天麻丸每次4丸，1日3次，口服，用于肝风内动夹有血瘀证。
(6)健步虎潜丸每次1丸，1日3次，适用于肝肾亏虚。
2．针灸治疗
(1)体针：主穴：风池、曲池、外关、阳陵泉、太冲、手三里。
配穴：肝肾阴虚者加三阴交、合谷、内关；气虚血瘀者加足三里、血海；风痰阻络者加丰隆、天突、委中、曲池、关元、气海。言语不利加哑门、金津、玉液。
(2)头针：取穴：在运动区前1．5cm的平行线，为震颤特定刺激区。
配穴：风池、曲池、手三里、内关、外关、阳陵泉、太冲，足三里。
【预防】
帕金森病是一种慢性进行性变性疾病。由于本病的病因尚不明确，目前无确切有效的预防措施。
一、早期诊断早期治疗，以减轻症状或延缓病程进展，预防并发症。
二、应用中西医结合的治疗方法，能够使患者的症状得以改善，长期内获得较满意的生存质量。
三、尽量远离环境污染，如空气、水源和农药污染或其他药物中毒等。
四、增强保健意识，提高机体整体素质，改善机体内环境，清除体内有害物质如自由基等。中医认为“正气内存、邪不可干”，“真气不足、邪气独留”。因此，增强体质对于预防疾病具有重要意义。
附：诊断标准
目前，国际上广泛采用1992年CAPIT(Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation)制定的帕金森病诊断标准。
1．必须至少存在下列二项主征，(其中一定要具有①或②)
①静止性震颤，②运动迟缓，③齿轮样(或铅管样)肌僵直，④姿势反射障碍。
2．排除脑外伤、脑肿瘤、病毒感染、脑血管病，或其他已知神经系疾病和已知药物、化学毒品所引起。
3．病人没有下列(阳性)体征
(1)明显的核上性眼肌麻痹；
(2)小脑征和核性发音障碍；
(3)直立性低血压；
(4)锥体束征；
(5)肌萎缩。
4．左旋多巴制剂有效。
5．病人的初发症状、体征或病程中有两侧不对称性。