血液疗法
出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《神经内科手册》第710页（9469字）
近些年来，由于成份输血在临床的应用，对神经系统疾病的治疗有很大的促进作用，特别是对神经免疫性疾病，更增加了一条新的治疗途径，提供了许多新的治疗方法。
【血浆交换疗法】
近些年来，由于自动血细胞分离机的应用，血浆交换(plasma exchange PE)疗法已应用于治疗数十种疾病，对神经系统疾病的治疗有很大促进作用，特别是对某些神经科急症病人和难治病人，提供了一种新的抢救方法。
血浆交换疗法采用美国Haemonetics-V50型血细胞分离机，将病人血浆分离抽出，并同时补入健康人血浆，白蛋白和晶体溶液的一种治疗方法。应用此疗法抢救危重病人，取得了可喜的效果，受到临床工作者的重视。
一、血浆交换的基本原理：血浆交换的基本原理是将病人全血抽出至体外分离杯，分离清除含致病物质(如抗原、抗体、免疫复合物或其他有害物质)的血浆，再将其他剩余血液成份回输给病人。由于把血浆中某些与发病有关的有害成份尽量清除，从而使症状减轻或完全缓解，达到治疗的目的。
急、慢性多发性神经根神经炎(格林－巴利综合征，GBS)的确切病因还不清楚，可能是由细胞和体液免疫因素导致细胞间质和周围神经一种抗原抗体延迟反应，神经、血管组织有抗原抗体免疫复合物的沉积，导致神经的脱髓鞘损害。重症肌无力是由于血中有致病的乙酰胆碱受体抗体(AchRab)的存在，这些抗体与乙酰胆碱受体(AchR)结合，导致神经肌肉的传递功能障碍。
二、治疗方法
1．置换液目前多采用健康人新鲜冷冻血浆和20%白蛋白，为了维持血容量和体液平衡，输入适量的晶体溶液，如果没有出血倾向的病人，在血浆交换前输入低分子右旋糖酐300～500ml，以增加胶体溶液，在血浆交换中更为安全。
2．操作程序，一次体外循环血液的安全系数是按每公斤体重70ml血液计算，每次循环抽出为血液总量的10%～15%，基于中国人体质特点，我们偏向10%左右。用4%枸缘酸钠或ACD抗凝剂(枸椽酸钠、枸缘酸和葡萄糖)抗凝后，将病人血液抽入细胞分离机，进行细胞和血浆分离，随即将已被分离的血细胞回输给病人，按上述步骤反复5～10次，清除病人血浆1000～1500ml。
3．交换间隔和治疗时间，由于各种疾病的性质不同，症状轻重不一，与发病机理有关的有害成份的多少也不相同，血浆交换后有害机制重新出现的速度各个病人也不相同。因此，每次要替换多少血浆，多少时间替换一次，要换血浆多少次，目前无统一规定。对急性药物中毒的病人，换血浆1次，清除血浆1500～2000ml即可获得显着效果，格林－巴利综合征一般3～5次，重症肌无力病人需要5～10次，最好1～2个月后巩固一次，以免发生抗体反跳。
三、适应证
1．重症肌无力对长期应用药物治疗症状不能缓解的全身型重症肌无力，反复发作的肌无力危象，为缓解症状创造条件接受胸腺瘤或胸腺增生切除手术，以及胸腺手术后发生危象的病人，均可获得比较肯定和快速的效果。特别是既有肌无力危象，又有胆碱能危象的病人，既可清除致病的AchRab，又可清除蓄积的胆碱酪酶抑制剂，所以效果更为满意。
2．急、慢性多发性神经根神经炎对应用激素治疗后症状还继续加重，特别是呼吸肌麻痹的病人，及时应用血浆交换疗法，可以缩短危重阶段的病程，促进吞咽和呼吸功能的恢复。
3．脱髓鞘神经疾病应用激素等治疗后不能缓解症状的多发性硬化，视神经脊髓炎和急性播散性脑脊髓炎都可获效。
4．结缔组织疾病如系统性红斑狼疮的神经系统损害，多发性肌炎和皮肌炎等。
5．急性药物中毒如安眠、镇静药物中毒的昏迷，苯妥因钠和卡马西平中毒的眩晕、共济失调或昏迷。
6．其他可试用于肌萎缩侧束硬化，肝豆状核变性等难治性疾病。
四、禁忌证
符合上述适应证的病人，没有绝对的禁忌症，但要注意有严重心、肺、肾功能障碍和严重感染的病人，要同时采取相应措施予以纠正。
五、不良反应和并发症
1．对枸缘酸盐的反应，一般采用ACD抗凝剂和枸缘酸抗凝，去除1000～1500ml血浆需抗凝剂约200ml，另外新鲜冷冻血浆中也有枸缘酸盐，枸缘酸盐与血液中钙结合，引起低血钙症状。常见的症状有口周及肢体感觉异常、恶心、呕吐、震颤、胸闷、心动过速和手足抽搐等。所以术前要口服葡萄糖酸钙2克，如果在术中发现上述不良反应时，要立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。
2．心血管并发症，短时间内抽血过多，过快，如果抽出量大于输入量，由于血容量减少，容易引起心血管并发症，常见的有低血压，心动过速和期外收缩，脑干缺血则有头晕、眩晕、如果输入过快，严重时可发生急性肺水肿和心力衰竭。为了避免发生心血管并发症，在换血浆时要掌握抽血的速度，及时补充适当的有效循环血容量。考虑到我国人民体重一般较轻，特别是老年体弱病人，因此，体外循环量不宜过大，抽出与回输的速度不宜过快，操作时间不宜过长。一次体外循环的血液不超过血液总量的10%～15%。为了减少心血管并发症，我们控制在10%左右。
3．血液系统并发症一次换浆量如果超过4升，可使凝血酶原时间，部分凝血活酶时间延长，血小板计数可降低50%，但发生出血的并发症是少见的。在体外如果抗凝剂与血液混合不匀，可产生凝血块，病人血中抗凝血Ⅲ(AT－Ⅲ)的浓度可显着降低，以致引起血液的高凝状态而发生血栓形成。
4．过敏反应并发症，新鲜冷冻血浆和其他替代液可引起轻重不等的过敏反应，因此，在输入血浆时，要同时应用适当的地塞米松，如果在换浆过程中发生过敏反应，可再静脉注射地塞米松和葡萄糖酸钙，不是重症肌无力病人还可注射异丙嗪或扑尔敏。
5．感染并发症，由于换浆或使用免疫抑制剂，可引起免疫球蛋白和补体减少。有人报道血浆交换疗法持续5天，免疫球蛋白和补体会减至正常人的30%以下，持续10天会下降到正常人的10%以下。因此，每次换浆至少要间隔2天以上。为防止免疫球蛋白及补体的减少，有人主张补充丙种球蛋白，以预防发生严重感染并发症。
六、临床应用情况
Brettle1978报道1例格林－巴利综合征，病人换浆4次后完全恢复，有一组报道45例GBS病人，其中急性36例，慢性复发的9例，总有效率为91%(41／45)。Schooneman报道10例GBS病人，除1例换浆后3天死于肺炎外，其余9例均在治疗后2天肢体瘫痪停止进展，以后获得明显恢复。Allanh观察GBS病人换浆后72小时内肺活量(VC)由900ml增加到2300ml，肌力从0～1级恢复到3～4级，Khafri报道换浆加免疫抑制剂治疗45例进展型多发性硬化病人，28例有显效，14例部分改善，3例无效，他对这些病人追踪1年，大部分病人均能保持效果。Kornfeld报道16例重症肌无力病人，换浆后12例有效。Pinching报道15例重症肌无力病人，换浆后均有近期效果。
同济医院神经科应用血浆交换疗法治疗20例(140次)危重病人，他们是重症肌无力危象14例，GBS伴呼吸肌麻痹4例，急性播散性脑脊髓炎(ADEM)2例，其中，15例获得快速而显着的效果，30次血浆交换前后AchRab的变化和18次血浆交换前后自然杀伤细胞(NK细胞)的变化均有显着性差异。
治疗效果除2例ADEM各只血浆交换1次效果不肯定外，其他18例均获得快速而显着的效果，其中，14例在换浆1次后症状就有改善。所有18例病人呼吸、吞咽和肢体功能明显恢复或完全缓解外，有1例GBS病人呼吸肌麻痹，辅助呼吸3个月，换浆1次后呼吸功能恢复，换浆4次后吞咽功能恢复，继续进行综合治疗肢体功能恢复，步行出院。为8例重症肌病人创造了接受胸腺手术的有利条件，安全接受了手术治疗。4例GBS病人追踪了半年至5年疗效巩固，14例重症肌无力危象病人追踪1～5年，除2例以后因其他原因死亡外，其他12例仅用维持量药物，恢复正常生活能力。实验室检查结果：30次换浆前AchRab均值为1．1178±0．4239nM／L，换浆后为0。7780±0．2660nM／L，有极显着性差异(P＜0．01)。18次换浆前后单个核细胞亚群测定，结果见下表。
18次血浆交换前、后单个核细胞亚群的变化
PE后Wu67细胞(NK细胞)明显低于PE前，其他各项指标均无明显差异。
另外每次PE前后测定有关凝血功能指标，虽然有某些变化，但未引起自发性出血等并发症。
本组AchRab的测定，PE后的均值明显低于PE前，说明PE可直接清除致病的抗体，因而肌无力症状迅速缓解，一次FE清除血浆1000～1500ml，AchRab降低20%左右。机体正常免疫功能的维持有赖于各种免疫细胞之间的相互作用，尤其是调节性T细胞作用。免疫细胞的数量或功能发生变化，就会导致免疫平衡的紊乱。本组18次PE前后单个核细胞亚群各项指标的比较，除Wu67十细胞(自然杀伤细胞、NK细胞)明显低于PE前外，其他各项指标均无明显变化。NK细胞为一类重要的免疫调节细胞和效应细胞，国内章氏报道重症肌无力病人体内NK细胞活性下降，其负性调节作用减退，导致自身免疫功能亢进。本组病人PE后NK细胞数量明显减少，可能NK细胞的活性也随着增高。我们仅仅是研究其数量的变化。还要进一步研究Wu67十细胞数量和功能的关系，以确定其在MG发病机理中的作用。
【血浆净化疗法】
血浆交换疗法费钱耗时，而且还可能发生一些并发症，要使血浆交换疗法用于更多的病人，关键的是要研究血浆的再处置，清除其特异性的致病物质，将经过处置的血浆回输给病人，使血浆交换变成血液回输。很多作者为了清除特异性的致病物质，采用具有亲和性和吸附材料进行血浆净化。治疗用类固醇治疗后继续恶化的多发性硬化病人，获得显着效果，本法不引起白蛋白的丢失，不必补充血浆制剂，因此不仅价廉，更不会由于补充血浆制剂而发生过敏反应等并发症。
【淋巴细胞置换疗法】
是定期用健康人血淋巴细胞来置换病人血淋巴细胞，以去除产生乙酰胆碱受体抗体的B细胞及其相应的辅助与诱导T细胞，Giorodano用淋巴细胞置换治疗多发性硬化有一定效果。因为补充正常人淋巴细胞更为昂贵，我们采用去淋巴细胞加血浆交换疗法治疗32例自身免疫性疾病，其中重症肌无力危象2例，都取得了很好的效果。
血浆交换同时去淋巴细胞(Lymphoplasmaheresis，LPE)是采用HaemaneticV50型细胞分离机，自动分离血浆和淋巴细胞，分别收集到两个接受袋中，将其余成分回输给患者，并补充适量替代液，平均每次去血浆20－30ml／kg去淋巴细胞悬液180～240ml，5～7天1次，共3～5次，LPE治疗期间，并用肾上腺皮质激素和其他免疫抑制剂，其用量随疾病而异。
已知道血浆交换的基本原理是去除循环液中的抗体、CIC及某些致病因子，而淋巴细胞清除的基本原理是在体外引起“免疫抑制”类似胸导管引流耗竭淋巴细胞的效果，但比胸导管引流方便和安全，起到调整细胞免疫功能的作用。
2例重症肌无力危象病人，均有呼吸困难，气管切开辅助呼吸，并口服和注射足量胆碱脂酶抑制剂及地塞米松，仍不能缓解危象，LPE一次后病情稳定，不需注射新斯的明，2次后停用呼吸机，吞咽流质饮食，4次后步行，1例已缓解4年，另1例缓解后安全接受胸腺手术。
在32例病人139次LPE操作过程中，发生低血容量心血管不良反应、高凝状态和血浆过敏并发症各2次，均经适当处理后好转，每次LEP丧失血小板平均为1．4×1011，但临床未见到因血小板丢失引起皮肤和粘膜的出血症状。
【紫外线照射充氧自血回输疗法】
紫外线照射充氧自血回输疗法(UBI)又称血光量子疗法、紫外线辐射血液疗法，是1986年由栗秀初教授首先倡导，随后在国内得到广泛应用。
一、疗效机理
紫外线照射后充分充氧的自血回输给病人会在体内产生一系列生物学反应。
(一)对红细胞的影响，红细胞受到刺激，使携氧能力明显增加，血氧饱和度增高，对血小板产生抑制作用，降低血粘度，活化纤维蛋白溶解酶，抑制凝血因子，能提高病变组织氧的利用率和改善病变组织的微循环，因而有利于缺血、缺氧性疾病功能的恢复。
(二)使白细胞受到刺激，能引起病人体内淋巴细胞和中性粒细胞的增多，细胞吞噬功能增强，有一定的杀菌和抗病毒能力。
(三)促使免疫系统发生活化，使T淋巴细胞数量增加，提高和调节免疫功能，提高防病能力。
二、治疗方法
是将体外抗凝的病人自身静脉血液进行紫外线照射的同时，给予充分的充氧，当血液由暗红转变为鲜红色时，立即一次静脉回输给病人。对病情较重，一般情况较差和对抽血有顾虑的病人，则用献血员的血液。
三、适应证
有免疫功能障碍的疾病，如急性播散性脑脊髓炎，多发性硬化、视神经脊髓炎、急、慢性、多发性神经根神经炎，重症肌无力和结缔组织疾病等。
四、临床应用情况
紫外线照射充氧自血回输疗法，近些年来除广泛应用于脑血管病的治疗外，对神经免疫性疾病的治疗也有不少报道。宁夏医学院附属医院神经科等多家医院应用UBI治疗急、慢性感染性多发性神经根神经炎病人取得很好的疗效，我们对22例全身型重症肌无力病人，其中12例肌无力危象，进行辅助疗效观察和UBI治疗前后乙酰胆碱受体抗体(AchRab)的测定，这22例病人都经胆碱酯酶抑制剂、肾上腺皮质激素和部分病人进行辅助呼吸治疗，18例症状有不同程度好转，4例无效，在这种情况下，加用UBI治疗，开始由献血员供血再经紫外线照射和充分充氧后静脉输注给病人，2～4次后改用自血，方法同前，8～10次为1疗程，并在治疗前1～3天和疗程结束后1～3天抽静脉血测定AchRab含量，20例病人症状缓解和基本缓解，2例死亡。
加用UBI治疗前后AchRab含量变化
本组病人在原有治疗症状没有继续好转的情况下，加用UBI，进一步取得明显效果，而且治疗前后AchRab的含量的比较有显着差异，UBI能调整免疫功能，降低重症肌无力致病的AchRab的含量，因而取得疗效，说明UBI是治疗重症肌无力安全、有效的辅助疗法。
【大剂量丙种球蛋白静脉滴注疗法】
近些年来，国内外应用大剂量丙种球蛋白静脉滴注，治疗某些神经科急症病人，取得了比较好的效果，特别是对一些难治的自身免疫性疾病，本疗法又提供了一种新的治疗途径。
一、适应证
1．癫痫，包括各种类型的难治性癫痫和婴儿痉挛症，特别是IgA降低的癫痫病人效果更好。
2．重症肌无力，对全身型和重症肌无力危象病人效果更好。
3．格林－巴利综合征。
4．结缔组织疾病的神经系统损害，包括SLE、多发性肌炎和皮肌炎。
5．由于免疫功能低下的感染性疾病，特别是长时间应用抗生素效果越来越差、气管切开后局部和全身应用抗生素仍无效者，以及久治不愈的褥疮病人。
二、治疗机理
大剂量丙种球蛋白静脉滴注治疗神经免疫性疾病的机理还不清楚。
(一)重症肌无力治疗机理可能有下述几点
1．在乙酰胆碱受体(AchR)的位点上取代乙酰胆碱受体抗体(AchRab)。
2．阻止Fc受体阳性的炎症细胞附着在已经与运动终板结合的AchRab上。
3．减少AchRab合成。
4．起到抗独特型抗体的作用。
5．干扰补体的激活过程，从而阻止了AchR被破坏。
6．加强AchRab的分解代谢或免疫清除作用，从而达到免疫抑制效果。
(二)格林－巴利综合征(GBS)治疗机理可能为
1．通过抑制性T细胞或非特异性NK细胞而降低病理性免疫性反应。
2．在抗独特型反应位点上发挥竞争性抑制抗髓鞘IgM抗体的作用。
3．大剂量丙种球蛋白和巨噬细胞膜上Fc段受体，抑制巨噬细胞在免疫发生过程中的活化调节作用。
(三)对癫痫的抗痉挛作用机理可能为
1．大剂量丙种球蛋白对中枢神经系统有直接抗痉挛作用。
2．抑制自身抗体的产生而起到抗痉挛的作用。
三、剂量和用法
有人报道每天100～400mg／kg，或成人每次10～20g静脉滴注。有下述几种应用方法，在危重病人按上述剂量每天1次，连用5～6天；也可以第1天，第14天和第35天各静脉滴注1次；我们采用每次6g，每周1次，10次为1疗程，或每次10g，每周1次，6次为1疗程。
四、临床应用情况
Pechadre等观察发现，静脉滴注丙种球蛋白可能减轻癫痫发作，嗣后他们又经较系统地观察了治疗前后癫痫发作，行为和脑电图，结果均有明显变化。Ariizum用大剂量丙种球蛋白治疗16例顽固性癫痫病人，8例病程在2年以内者，4例完全控制发作，2例明显减轻，2例有中等效果，另8例亦有部分效果。小川公男用与Ariizum完全相同的方法治疗12例癫痫病人，6例完全控制发作，Beelin治疗10例癫痫病人，其中7例发作次数减少。他们认为丙种蛋白治疗癫痫可能是与中枢神经细胞呈特异性或非特异性的结合有关。而某些难治的癫痫，可能是一种自身免疫性疾病，丙种球蛋白可抑制其自身抗体生成，因而起到治疗作用。
万琪等应用大剂量丙种球蛋白静脉滴注治疗7例急性危重型格林－巴利综合征病人，取得明显效果，未发现不良反应。
Argura治疗12例严重的全身型重症肌无力病人，11例在开始治疗后3．6±2．7天症状改善，第8．6±4．6天疗效达高峰，持续效果达52±3．7天，疗效最明显时，肺活量从1748±510ml增加至2700±614ml。
我们治疗30例重症肌无力病人，共34个疗程，Ⅰ型2例，ⅡA型2例，ⅡB型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型16例。这些病人都是应用肾上腺皮质激素和／或胆碱酯酶抑制剂开始有效，以后逐渐失效或仅部分缓解的情况下加用大剂量丙种球蛋白静脉滴注。开始有效时间3．74±2．58天，达最大效应时间为10．88±5．15天，完全缓解者14例15疗程(46．6%)，明显缓解者9例12疗程(30%)，部分缓解者4例(13．33%)，无效3例(10%)，近期有效率90%。治疗后AchRab含量为0．682±0．250nM／L，明显低于治疗前1．010±0．372nM／L，全部病人未发现不良反应大剂量丙种球蛋白静脉滴注为重症、难治的重症肌无力病人提供了一种安全、有效的辅助疗法。
我们还治疗了几十例格林一巴利综合征，多发性肌炎，皮肌炎和神经系统感染性疾病的病人，都获得了比较好的辅助效果。