肱骨外科颈骨折

出处：按学科分类—医药、卫生 中医古籍出版社《骨伤科手册》第164页（2722字）

肱骨外科颈位于肱骨解剖颈下2～3cm处，为松质骨与坚质骨接壤部，容易发生骨折，也是骨科临床中的常见损伤。

【病因病理】

多为间接暴力所致。跌倒时，手掌或肘部着地，暴力向上传导到肱骨上段，形成剪力或扭转力，作用于外科颈部而发生骨折。根据受伤时患肢所处的位置，临床上又分为四型。

Ⅰ．无移位型骨折：包括裂纹骨折，无移位嵌入型骨折。

Ⅱ．外展型骨折：较多见，上臂在外展位跌倒，身体向伤侧倾斜，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而致骨折。骨折后一部分患者表现为外侧皮质嵌插；大部分患者骨折近端外展，外旋，(岗上肌、岗下肌牵拉所致)远端受胸大、胸小肌牵拉，向内、向前、向上侧方移位，骨折两端呈向内、向前成角。

Ⅲ．内收型骨折：跌倒时，上臂在内收位，躯干向伤侧倾斜，因暴力方向和肌肉牵拉的原因，骨折向外、向前成角，骨折远端向外侧方移位，或出现重叠，短缩移位。

Ⅳ．特殊型骨折：合并肩关节脱位者较少见，上肢在外展、外旋位遭受严重暴力，引起外展嵌入型骨折，暴力继续作用肱骨头，可形成肱骨头向前下方脱位。也有人认为暴力作用下先脱位，后骨折。

【诊断】

1．症状：外伤后，肩部肿胀、疼痛、功能障碍为其共有症状。

2．体征：(1)肩部肿胀，肱骨上端饱满，畸形。(2)肱骨上端压痛明显，纵轴叩击痛阳性。(3)骨擦音阳性。(4)异常活动阳性。(5)肩部功能障碍。

3．X线检查：肩关节正位，穿胸位片可详细了解骨折移位情况。

无移位骨折：骨小梁连续性中断，或者轻度嵌插，骨折端仍然稳定。

外展型骨X线表现(1)骨折向内侧成角。(2)外侧骨皮质嵌插，塌陷，粉碎或蝶形骨片出现。(3)骨折内侧端分离。(4)肱骨头向外旋转。

内收型骨折X线特征：(1)骨折向外侧成角；(2)外侧皮质分离；(3)内侧皮质嵌插，塌陷，粉碎成或蝶形骨片出现。(4)肱骨头向内侧旋转。

穿胸位(侧位)X线表现：绝大多数骨折向前成角，肱骨头后仰(与正常头颈前倾角相反)。少部分患者表现相反，骨折向后成角，有人称此类移位为屈曲型肱骨外科颈骨折。

【治疗】

(一)非手术治疗

1．无移位者、外展嵌插型外科颈骨折，仅以三角巾、颈腕吊带悬挂即可。

2．老年人、复位要求不高者，嵌入、移位型骨折，以悬垂石膏悬挂，依靠石膏的重力，自然复位，二周后改三角巾悬吊。

3．移位较大者，手法复位，夹板固定，治疗满意率在90%以上。

4．外展支架固定术。对内收型骨折，复位、夹板固定后，置外展架固定，可保持良好的复位效果，二周后改三角巾悬挂。

5．肱骨外科颈骨折合并肩脱位的手法整复。此类损伤为特殊类型，治疗难度较大，一定要在麻醉，无痛条件下，肌肉充分放松．才可复位成功。患者仰卧，胸部宽布带牵引躯干，另助手将患肢在外展90°位牵引，以骨折远端对近端，待嵌插牵出后，术者两手握住肩部，拇指在腋下顶脱位的肱骨头，向上、后、外侧用力，其余四指在肩峰部做支点，协助用力。同时，牵引患肢的助手配合肩部外旋、内收、摇晃等手法，促进肱骨头归位。如听到响声后，将患肢置内收抱肩位，则说明复位成功。再矫正外科颈骨折的其他方向移位，以夹板固定，三角巾悬吊。

夹板固定注意要点：

1．内收型骨折，纸垫加在外侧成角部位，内侧板蘑茹头朝下，以纠正骨折向外成角。

2．外展型骨折，蘑菇头板朝上，顶在腋窝部，骨折远端加垫，以纠正骨折向内成角。

3．肩部的三个夹板端部要用抱肩垫圈连接，保持良好的肩部固定，防止松散。

4．每日检查布带松紧度。过松则起不到固定效果，过紧则容易出现皮肤压伤，肢体缺血性坏死，静脉回流障碍等。

(二)手术治疗

1．指征：(1)保守复位不成功者；(2)有神经损伤症状；(3)开放性骨折。

2．方法：(1)切开复位，交叉克氏针内固定；(2)切开复位，螺丝钉内固定术。

合并肩脱位者，手法复位失败，可行手术治疗。先予充分暴露骨折部位，顺肱二头肌长头腱切开关节囊，于关节盂下找到光滑的肱骨头，将其纳入关节囊内，而后再整复骨折，交叉克氏针固定。

(三)功能锻炼及预后

复位及夹板固定后即可开始行肘、腕关节活动，肩及上臂肌肉的静力收缩锻炼，其作用为(1)消肿、促进静脉回流；(2)通过肌肉挤压，作用于夹板、纸垫，通过布带的约束力，达到慢性复位的效果。伤后三周，局部炎症、疼痛消失，逐渐开始行小范围的肩关节活动，以无痛为度。健手托扶患肢肘部，旋转肩关节。伤后五周，去除外固定，做肩各方向活动，直至功能完全恢复正常。

肱骨外科颈骨折的愈合率极高，但肩关节粘连、冻结肩是影响功能恢复的主要原因，因此功能锻炼尤为重要，要循序渐进。伤后三周，为愈合前期，功能锻炼以无痛为度；六到八周后骨骼可坚强愈合，可大胆的进行各方向活动。