八纲辨证特点

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第16页（3141字）

八纲辨证是中医辨证最基本的方法。“八纲”就是阴阳、表里、寒热、虚实。根据四诊所得资料综合分析疾病部位的深浅(表里)，病变的性质(寒热)，人体正气的盈亏与病邪的盛衰(虚实)等，归纳为八类证候，就是八纲辨证。临床辨证顺序一般是首先辨表里，然后辨寒热，再进一步辨虚实，最后概括归纳为阴证或阳证。

一般说来，表、热、实证均属阳证，里、寒、虚证则属阴证。《内经》指出：“阳胜则热，阴胜则寒”，所以寒热是分别阴证和阳证的关键，如里实热证亦属阳证。八纲是互相联系、互相转化的，因此临床上常综合运用，不能孤立、静止地进行辨证。

(一)表里 指病位的深浅与病情的轻重，如病邪在皮肤、肌肉、经络等为表，其病情较轻；若在五脏六腑则属里，一般病情较重。

1．表证 其特点是起病急、病程短、病位浅、病情轻。常见于外感病初起，如上呼吸道感染(简称“上感”)、急性传染病或其他感染性疾病初起。表证又有寒、热、虚、实之分，详见表1－1。

表1－1 表里辨证特点与疾病举例

【注】第一章所列表格中的疾病列举的西医病名与中医证名两者并非完全相同，同一西医病名可见于不同的中医证名，反之亦然。表中举例的病名仅指在此证中多见者而言。

2．里证 凡病邪由表入里，累及脏腑或外邪直中脏腑或某种病因引起脏腑功能失调，病从内生者均属里证。里证的特点是以脏腑、气血的证候为主，一般病程长、病位深、病情重。它亦有寒、热、虚、实之分，详见表1－1。

3．半表半里 在六经辨证中常称为少阳病证。是指外感病邪由表入里过程中，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。其特点见表1－1。

表里是可以转化的，如表邪未解内传入里，就变为里证。如小儿上感发展成为肺炎，则由表热证转变为肺热证。表里又可同时并见，称表里同病，如急性细菌性痢疾同时有恶寒、发热及泻下赤白，即为表未解而里有热。病邪亦可由里出表，表示病证逐渐转轻，如麻疹出疹期为里证，经清热透疹后，使麻疹出齐，麻毒由里出表，则病情逐渐减轻而渐痊愈。

(二)寒热 指病证的两种不同性质，辨清寒热是临床上选用热药或寒药的依据，是辨别疾病性质的纲领，也是辨别病因的纲领。一般地说，寒证是感受寒邪或机体的功能衰退所表现的证候；相反，热证是感受热邪或机体的功能亢进所表现的证候。有谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则外寒，阴虚则内热”。明确热证与寒证后，尚需辨寒热证的虚实与寒热的真假。

1．寒证 常见于疾病初起如小儿外感风寒(如感冒)或久病体虚阳气(机体功能)不足者(如慢性腹泻、慢性肾炎、营养不良等)，或寒邪直中脏腑(如新生儿硬肿症)，其特点见表1－2。

表1－2 寒热辨证特点与疾病举例

2．热证 常见于疾病变化的各个阶段，如外感风热(如伴高热的上感)或感染性发热性疾病(如肺炎、急性胃肠炎、肝炎、膀胱炎、脑膜炎等)；或久病伤阴、阴虚内热者(如肺结核等)，其特点见表1－2。

3．真热假寒与真寒假热 真热假寒是指内有真热，而外见某些假寒的证候。如小儿里热炽盛时，常出现高热而四肢凉或冷的“真热假寒”之象，这是由于里热内盛，阳气被阻遏于里，而不能透达体表与四肢，又称之为“热深厥深”。真寒假热是指内有真寒而外见某些假热的证候。“真寒假热”在儿科临床较少见，古人有所论述，但不够具体。目前认为真寒假热实际上是虚阳浮越证，古时称戴阳证、阴盛格阳证。其产生的机制是由于久病而阳气虚衰，阴寒内盛，逼迫虚阳浮游于上，格越于外。我们体会到有时在小儿慢性肾炎尿毒症等病临终前的“回光返照”属此征象，即在久病重病阳气虚衰已极一派寒象的基础上，突然出现面红、烦躁或欲饮等热象，这是阳气虚衰，正气欲脱的征象。详见表1－2。

4．寒热夹杂与寒热转化 寒证与热证在儿科临床常可同时出现。如表寒里热证，常见于急性细菌性痢疾；表热里寒证，常见于慢性腹泻合并上感；一脏腑见寒证，另一脏腑又是热证，如慢性肾炎合并膀胱炎等常寒热并治。在临床工作中还应注意寒证化热与热证转寒，以便及时调整用药。

(三)虚实 虚是指正气不足(正虚)，实是指邪气有余(邪实)。虚与实是辨别邪正盛衰、疾病性质的纲领，也是确定治疗原则的依据。虚证宜补(扶正)，实证宜泻宜攻(祛邪)。临床上患儿病情复杂，正虚邪实，虚实夹杂时，常应首辨虚实。

1．虚证 一般指正气虚弱、机体功能低下或衰退，邪气并不明显而出现的病理状态。可由先天禀赋不足所导致，或由后天失调、疾病耗损而产生。多见于久病或营养不良的患儿，常见的有气虚、阳虚、血虚、阴虚等(表1－3)。

表1－3 虚实辨证特点及疾病举例

2．实证 系指病邪过盛或机体反应性强，正气尚未虚衰而出现的病理状态。暴病多实，体质壮实者多实，且多见于新病与外邪的侵袭，如小儿急性热性疾病或食积(消化不良腹胀者)等。其辨证特点见表1－3。

3．虚实夹杂与虚实转化 小儿病情变化快，易虚易实，临床常见虚证中夹有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实证并见等虚实夹杂之证。同时还应注意实证转虚与虚证转实，但临床上实证转虚较常见，虚证转实则少见。

小儿危重病证，常同时有邪实正虚，此时辨证应首先找出虚实的主次，否则易发生辨证施治的错误。正如张景岳所说：“邪气盛则实，正气夺则虚，为治病之大纲。”我们在儿科中医查房与中医会诊中发现，对小儿重病的辨证论治常发生分歧意见，主要的分歧是在“虚”与“实”的辨证问题上；尤其是初学者，一旦西医诊断心力衰竭、营养不良者，不论病情轻重程度，就认为必是虚证为主，其实并不尽然。凡病邪犹盛者，仍应属实证；若正气虚弱已极，则属虚证。以小儿急性肺炎、肾炎合并心力衰竭为例，原发病多属实证，并发症多属虚证。一般合并轻、中度心力衰竭者常以实证为主，重度心力衰竭者则多属虚证。

(四)阴阳 阴阳是八纲的总纲，临床辨证可将一切疾病概括为阴证或阳证两大主要类型。一般临床的阳证指实热证，阴证指虚寒证(表1－2)。阳虚证指阳气不足，阴虚证指阴液不足；临床表现为：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”亡阴指津液大伤真阴耗竭，亡阳指虚寒之极真阳耗竭者，其临床特点见十一章感染性休克节。

阴阳是一对既对立又统一的矛盾，“阳胜则阴病”，如小儿高热伤阴等病；“阴胜则阳病”，如小儿营养不良伴浮肿等病；此亦即所谓的“阳胜则热，阴胜则寒”。