关节炎

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《虞张冯中医儿科手册》第319页（3893字）

关节炎临床表现主要为关节肿痛或兼有发热、局部发红，或伴运动障碍。可因感染、自身免疫、变态反应、代谢障碍、外伤、结缔组织或各系统疾病所引起。西医诊断与治疗方法根据病因而不同。

小儿关节炎属中医“痹证”的范畴。由于体质虚弱，腠理不密，卫外不固，风、寒、湿邪乘虚而入，流注经、络、关节，导致气血运行不畅。由于外邪性质与人体素质各有不同，风、寒、湿邪各有偏胜，故临床表现也各具特点。风邪偏胜者为“行痹”(风痹)，即关节游走疼痛。寒邪偏胜者为“痛痹”(寒痹)，即关节疼痛严重。湿邪偏胜者为“着痹”(湿痹)，即关节肿胀明显，痛有定处。若外感风湿热邪或平素体质阳气偏盛或已有内热蕴蓄，一旦感受风寒湿邪，易于化热而为“风湿热痹”。小儿关节炎以急性者多见，主要为风湿热痹。

各种痹证迁延日久，伤及肝肾，肝肾阴亏，气血不足，邪气留滞经络，气滞则津液结聚而成痰，血行不畅而成瘀，痰瘀凝滞则引起关节肿胀、僵硬、畸形。肝肾阴亏则有腰酸腿软，筋脉拘急等症状。

【辨证论治】

(一)风湿热痹 多见于急性风湿热、类风湿关节炎、化脓性或结核性关节炎。前两者常累及多个关节，后两者常为单个关节。

〔证候〕发病较急，关节红肿疼痛，局部灼热，可涉及一处或多处关节，常伴有发热、多汗、口干、烦躁。舌质红，苔黄或黄腻。脉滑数。

〔治法〕疏风除湿，清热行痹。

〔方药一〕白虎加桂枝汤合三妙散。

【歌诀】 白虎石知粳米草，加桂疏风清热好。

三妙苍柏与牛膝，痿痹湿热服之消。

〔按语〕本方前五味为白虎加桂枝汤，疏风通络，清热生津，止渴除烦；后三味为三妙散，清下焦湿热，补肝肾与壮筋骨。皮肤有环形红斑、结节性红斑或皮下结节者，加①、②、③。

我们曾治1例弛张热40余日的类风湿关节炎患儿，先用激素，效果不佳，加用上方后，热退，痛止，关节肿痛消失；但舌苔仍黄厚腻，持续用三仁汤加减2个月后症状完全消失，缓解期达1年以上。

〔方药二〕当归拈痛汤。

【歌诀】 当归拈痛羌防升，猪泽茵陈芩葛朋，

二术二参知母草，关节湿热服之应。

〔按语〕本方主治湿热相搏，外受风邪，或风湿化热之证。以肢节沉重肿痛、苔白腻微黄、脉数为证治要点。方中羌、茵疏风止痛、清热利湿为主药。防、升、葛解表散风，除肌肉间风湿；两术健脾燥湿；苦、芩、知清热燥湿；泽、猪清热利湿；党、当、草益气养血、活血止痛、扶正祛邪。有结节性红斑或皮下结节者，加丹皮，桃仁、生地。方药一与本方比较，前者用于偏热重而伤津者，本方用于偏湿热疼痛较重者，两方亦可交替使用。一般湿热盛于下焦不易速除，应坚持服药使湿热全部除去，则病可治愈。

(二)风寒湿痹 多见于慢性类风湿关节炎，或偶见于一小部分风湿性关节炎。

〔证候〕关节疼痛，时发时好，动则加重，肢体沉重，屈伸不利，活动不便，局部肿胀，皮色不红，或伴有肌肉冷痛，冬季加重，得热则减。可伴心悸气短。舌质淡胖，苔白或白腻。脉弱或小弦。

〔治法〕祛风通络，散寒利湿。

〔方药〕独活寄生汤加减。

【歌诀】 独活寄生艽防辛，归芎芍地桂苓均，

杜仲牛膝人参草，冷风顽痹屈能伸。

趣记：新(细辛)房(防风)毒(独活)酒(秦艽)妻(牛膝)中(杜仲)计(桑寄生)，八珍(人参、茯苓、甘草、白术、当归、赤芍、川芎、地黄)去术(减去白术)用桂心。(引自董汉良《方剂记忆法》，略加整理)

〔按语〕本方主治痹证日久，肝肾两虚，气血不足之证。方中独活祛风胜湿，通痹止痛为主药；肉桂温里祛寒，通络止痛；细辛祛风止痛；秦、防疏风解表，以风胜湿，两药为“风中润剂，散药中补剂”，有祛风而不伤正之效；牛、桑、杜补肝肾、强筋骨、祛风湿；归、芎、地、芍养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；参、苓、草益气健脾利湿。经实验研究表明，全方具有一定镇痛作用，并具有一定的抗炎症渗出作用，其对非特异性炎症的抑制作用，可能与其能明显提高机体非特异性免疫功能、调节机体的免疫平衡有关。寒偏盛加①，上肢痛加②。我们过去用此方加减治疗慢性类风湿关节炎，疗效较好。

(三)气滞痰瘀 多见于类风湿关节炎，关节已明显畸形者。

〔证候〕病程较长，身体消瘦，面色苍白，关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形，活动不便，声低乏力，或伴发热。舌质红，苔白或黄腻。脉细弱而数。

〔治法〕活血化瘀，行气祛痰。

〔方药〕桃红四物汤加味。

【歌诀】 桃红四物汤见第四章肝炎节。

〔按语〕本方为桃红四物汤加参、芪、星、芥、牛、续、穿而成。桃红四物汤以活血化瘀为主，方解见第四章肝炎节。牛、续、穿加强祛瘀，牛、续又补肝肾、强筋健骨，参、芪补气，星、芥除筋膜之痰。疼痛严重者加①，腰酸腿软、筋脉拘急者加②、③。全方以活血、化瘀、祛痰为主，兼补气血与补肝肾。本型又可根据寒热辨证，与上述第一、第二型方药交替使用或合方加减。

天津南开医院动物实验证明，桃、红、芍、延有抑制非感染性炎症反应作用；医科院药物所动物实验发现，延、桃、红、芎、芍等多种中药有止痛作用。原湖南医学院神经外科应用以川芎为主(成人每剂川芎15～30g)，治疗三叉神经痛共20余例，其中1／3疗效显着，获得快速止痛效果。

【单验方与针灸】

1．雷公藤多苷片 具有祛湿通络、消肿、止痛作用，药理研究表明具有抗炎及免疫抑制作用。小儿每日1～1．5mg／kg，分3次饭后服。治疗类风湿关节炎。

2．昆明山海棠片 具有祛风除湿、清热解毒作用，能改善痛、肿及功能障碍。药理研究发现本品尚具有肾上腺皮质激素样作用，而无激素样副作用，也可与激素联合应用。按每日2～3mg／kg给药，需连服数月。

3．舒筋汤 羌活3～5g，海桐皮、姜黄各5～10g，生姜1～3g，白术3～10g，甘草3g。

4．三藤奇妙汤 忍冬藤5～15g，络石藤、海风藤、溪黄草各5～10g，薏苡仁5～15g，木瓜3～10g。本方对湿痹疗效较好。

5．针灸 ①膝关节炎：取阳陵泉透阴陵泉、膝眼、足三里等穴；②踝、趾关节炎：取悬钟透三阴交、太溪，斜刺昆仑、八风等穴；③髋关节炎：取大肠俞、闭孔、环跳等穴；④肘关节炎：取曲池透少海、支沟等穴；⑤腕、指关节炎：取合谷透后溪、外关、八邪等穴；⑥肩关节炎：取肩井、肩髃、肩贞透极泉等穴。对风寒湿痹，可加艾灸。

【体会】小儿关节炎应按风、寒、湿、热辨证论治。辨证时应首辨寒热，急性关节炎以风湿热痹多见；慢性关节炎则有风湿热痹与风寒湿痹两类。久病畸形者，辨证多属瘀血与顽痰(即痰瘀凝滞)，并常伴有气血与肝肾亏虚。各型又常混杂出现，故可在寒、热辨证用药的基础上，加祛风利湿、补气补血、补肝肾、壮筋骨、活血化瘀、祛痰、通络等药。因此，治疗小儿关节炎方中药味种类较多。传统中医对痹证的用药(含引经药)选方，还可参阅本书附篇第十四章中痹证项下。

中医治疗痹症有丰富的经验，在临床用药后，常能使症状减轻或完全缓解。然而治疗疗程较长常以月计或年计。但对感染性关节炎如化脓性或结核性关节炎，应以中西医结合治疗为宜。风湿性关节炎或类风湿关节炎并发心脏炎、胸膜炎、肺炎等，亦以中西医结合治疗为妥。