强心苷类

出处：按学科分类—医药、卫生 中南大学出版社《实用儿科药物手册》第69页（1784字）

【作用用途】：

强心苷与心肌细胞膜上受体结合抑制Na⁺-K⁺-ATP酶活性，通过激活Na⁺-Ca²⁺交换机制使Ca²⁺内流一过性增加而呈现正性肌力作用，可使充血性心衰时Frank-Starling曲线向左向上移位，增加心排血量，降低左室充盈压和左室容量，改善心室功能。由于心功能改善且肾血流量增多而产生利尿，洋地黄也可直接抑制亨氏袢升支及远端肾小管钠的回吸收而产生利尿。洋地黄延长房室结的不应期、减慢传导速度使心率减慢产生负性频率作用，其药动学特点见表2－2。临床用于：①心衰：对以收缩功能不全为主的先天性心脏病、某些心脏瓣膜病及心室负荷过重引起的心功能不全效果较好；对各种原因引起的心肌炎、心肌病、冠心病、缺氧的慢性肺心病疗效差且易中毒。②心律失常：用于治疗心衰引起的窦速、房性期前收缩，对房速、房扑、房颤、房上速可转变为窦性心律。

【剂型用法】：

传统应用方法是饱和量和维持量，近年来认为洋地黄的作用并非“全或无”，而与剂量呈线性关系，其用量个体差异很大，应考虑剂量个体化，统一的剂量可能造成20%左右的中毒，故投药时宁先用小剂量，若未生效则再行补加。婴幼儿心衰常起病急、发生快，对病情较重者仍应先给予洋地黄化量(简称化量)，取得满意疗效后再改用每日维持量。饱和量法首次用化量的1／2静脉注射，以后每隔6～8h给1／4化量静脉注射，从首次给药24h后按饱和量的1／4～1／5给维持量分2次隔12h应用。药物选择视病情轻重缓急而定，多采用地高辛，国外已普遍应用β甲基地高辛(表2－3)。

【不良反应】：

治疗量与中毒量较接近，约为中毒量的60%，心功能越差越易中毒。最早中毒表现为出现各种心律失常，特别是期前收缩(又称过早搏动，简称早搏)和房室传导阻滞；其次为胃肠道反应如恶心、呕吐；少数可有过敏、神经性水肿、皮疹、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、血小板减少性紫癜，还可出现黄视、谵妄、幻觉、头痛、眩晕、乏力、不安、视物模糊、失语、惊厥、嗜睡、昏迷、呼吸困难、关节痛、肌肉痛、肌力减退等。应注意避免发生中毒的各种诱因如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧，当婴儿心率＜100次／min、儿童＜70次／min、P-R间期延长、新发生或原有心律失常加重时应考虑中毒。若地高辛血药浓度监测儿童＞2ng／mL、婴儿＞3ng／mL、新生儿＞3．5ng／mL加上有中毒症状可诊断。一旦发现中毒立即停用强心苷和利尿剂；钾盐常用于治疗异位搏动和快速性心律失常，在监测下可用0．15%～0．3%氯化钾滴注(每天＜0．3g／kg)，有二度以上房室传导阻滞、缓慢心律失常和血钾升高时不用钾盐；还可用苯妥英钠、普萘洛尔、利多卡因，传导阻滞时可用阿托品、异丙肾上腺素，必要时安装临时起搏器；特异性地高辛抗体片段F_ab治疗严重中毒，60mgF_ab片段可结合1mg地高辛，以10mg／mL浓度静脉注射。

【注意事项】：

①应用排钾利尿药、激素或低钾饮食易导致低血钾使强心苷中毒的危险性增加。②硝普钠、肼屈嗪等可使地高辛肾清除率增加50%，奎尼丁、胺碘酮使地高辛清除率降低，而血药浓度升高90%和70%，抗感染药、阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)等可明显提高地高辛血浓度，巴比妥、苯妥英钠、异烟肼、利福平等肝药酶诱导剂可提高肝脏对地高辛的代谢、降低血浓度。③环磷酰胺、长春新碱可减少地高辛及其衍生物在肠道吸收使血浓度降低40%～50%。④约10%的患者肠道菌簇能还原地高辛达40%，故抗生素如红霉素口服可使地高辛血浓度提高72%。⑤“利舍平化”用强心苷后其迷走效应可出现窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞，溴苄铵、胍乙啶也有同样效应。⑥与β受体阻滞药合用易发生明显窦性心动过缓、房室传导阻滞。⑦钙对洋地黄有协同作用，一般尽量避免同时使用，但在低血钙时仍可酌情给予，并监测血钾，在血钾＜4mmo1／L时不宜静脉注射钙剂。

表2－2 常用洋地黄制剂药物动力学

表2－3 常用洋地黄药物的用法及用量