大咯血
出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第216页（4187字）
咯血是指喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出，包括气管、支气管及肺部的出血。所谓大咯血，是指每日咯血量在600ml以上，或咯血速度甚快，在12小时内出血量达500ml以上，或一次出血量在300～500ml者。此外由于咯血导致窒息或需要紧急输血来维持有效血容量者，也可视为大咯血。咯血是临床上常见的内科急诊，特别是大咯血，常威胁病人生命，病死率较高，应引起重视。
【病因】 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和循环系统疾病为主。
1．支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管腺瘤、支气管结石、支气管黏膜非特异性溃疡等。
2．肺部疾病：肺结核为最常见的原因之一，其次为肺脓肿、肺炎、肺栓塞、肺吸虫病和肺外伤等。
3．心血管疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄引起咯血最多见，其次为左心衰竭、肺水肿、肺栓塞等。出血多因肺动脉高压、肺淤血、肺水肿所致。
4．其他：血液病(如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等)可由于出凝血机制障碍引起出血，并常伴有全身出血倾向。急性传染病如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、结缔组织病、白血病、红斑狼疮、结节性多动脉炎、肺出血肾炎综合征、含铁血黄素沉着症等。
【诊断要点】
1．判断部位：首先判断血液来自何部位，是呼吸道还是消化道，即对咯血与呕血进行鉴别，见表4－3。
表4－3 咯血与呕血的鉴别
通常先有喉部发痒或刺激感，然后咯出鲜红色血液，或者因咳嗽、咳痰，随痰咯出鲜血，血常与痰相混；也有全口均为血液，且内含小气泡，无痰相混。每日咯血量在100ml以内为小量，在100～500ml为中等量，在600ml以上(或1次300～500ml)为大量。
2．详细询问病史：病史询问对诊断十分重要。慢性咳嗽，咳大量脓性痰，反复咯血，有杵状指者多为支气管扩张症；青少年午后低热、盗汗、乏力、轻咳或咯血者，则考虑为肺结核；年龄大于40岁，吸烟指数＞400年支，有刺激性咳嗽、痰血，顽固性胸痛，则考虑支气管肺癌；起病急、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰伴咯血，多为急性肺部炎症或脓肿；除咯血外同时伴有全身其他部位出血，应注意血液系统疾病或流行性出血热等。
3．体格检查：系统进行体格检查有助于诊断。掌握患者的体温、脉搏、呼吸、血压可判断病情的轻重；鼻咽部及口腔有无溃疡及出血以判断出血部位；注意检查皮肤、关节有无出血情况，有助于考虑血液疾病；心脏异常扩大，出现细震颤、杂音及心音改变等异常变化，是心血管疾病的重要根据；又如杵状指(趾)常见于支气管扩张症、肺脓肿、肺癌患者等。
4．实验室检查：急性炎症如肺炎、肺脓肿等可有白细胞总计数及中性粒细胞增高。痰液中查到抗酸杆菌可诊断为结核病，痰的细菌学培养可了解肺部炎症的病原菌，肺癌的痰瘤细胞阳性及肺吸虫病的痰中虫卵阳性等均有助于诊断。血小板、出凝血时间、凝血酶原及血块收缩时间等检查，有助于血液病的诊断。
5．X线检查：X线正侧位片可判断肺部有无病变，以及病变的性质、部位及范围，或者可发现心血管的异常。某些病变如支气管扩张、支气管结石、肺癌、肺血管疾病等，还需通过支气管碘油造影、电子计算机体层扫描(CT)等检查为进一步发现病变提供诊断。
6．纤维支气管镜检查：可直接窥见气道内有无肿瘤、肉芽肿、溃疡及出血情况，并可通过组织活检、刷检、吸取分泌物或灌洗液标本，进行病理学、微生物学检查以协助诊断。纤维支气管镜检查还可确定出血部位，有助于指导紧急手术止血治疗。
7．其他检查：如疑为心血管疾病，需借助超声心脏扇形扫描、心导管检查等。
【处理】
1．一般处理
(1)休息：仅少量出血者(痰中带血)，应适当减少活动，注意休息；中等量以上出血者，应卧床休息；大咯血者应绝对卧床休息，不宜随意搬动或转送其他医院。病人宜取患侧卧位，避免血液溢入健侧肺内。出血部位不明确者，可暂取平卧位。
(2)镇静：对情绪紧张或烦躁不安的病人可适当选用镇静药，如安定、利眠宁、苯巴比妥钠等。
(3)镇咳：剧烈咳嗽者，适当给予镇咳剂，如口服可待因、咳必清等。
(4)输血：因持续大咯血而出现循环衰竭或休克时，应在补充血容量的同时，少量多次输入新鲜血，但不宜输血过多，维持血压在12．9～13．3kPa(90～100mmHg)即可。
(5)加强护理：定时测量体温、血压、脉搏、呼吸及密切观察病情变化，并告知病人有血涌上时应尽量轻咳，将血排出，以防血液滞留呼吸道内，造成窒息或肺不张。
2．止血措施
(1)止血药物应用
①垂体后叶素：将5～10U加入20～40ml生理盐水或25%葡萄糖液缓慢静注(10～15分钟)，或用10～20U加入5%～10%葡萄糖液250～500ml，中等速度静脉滴注。注射时密切注意病人有无头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹部不适、排便感觉、血压升高等不适反应。如有上述反应，应减慢注射速度。高血压、冠状动脉疾患、心脏病及孕妇忌用。
②普鲁卡因：对不能应用脑垂体后叶素者，可选用1%～2%普鲁卡因5～10ml静注，或150～300mg加入5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，用前需做皮肤试验。
③止血敏：250～500mg／次，每天2～3次，肌注或静滴。
④安络血：10mg肌注，2次／日，或20mg加入5%葡萄糖液250ml，静脉滴注。
⑤抗纤溶药物：6－氨基已酸4～6g加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注；止血芳酸100～200mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静注，2次／日，或300mg加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。
⑥维生素K：维生素K110mg／次，1～2次／日，肌注或静注。维生素K34～8mg／次，2～3次／日，肌注。维生素K34～8mg，3次／日，口服。
⑦鱼精蛋白硫酸盐：50～100mg加入25%葡萄糖液40ml，缓慢静注1～2次／日，连续使用不得超过72小时，或按每天5～8mg／kg静脉滴注。
(2)肾上腺皮质激素：具有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性，达到止血的目的。方法是强的松30mg／d口服，1～2周为一疗程。肺结核咯血病人与抗痨药物同时应用。
有条件的还可采取以下止血措施：经纤维支气管镜止血，人工气胸，支气管动脉栓塞等。
3．外科手术治疗：经以上各项内科治疗措施仍不能迅速止血，且出血部位已确定，无心肺功能不全者，可考虑手术切除病灶。
4．原发病治疗：如肺结核的抗结核药物治疗，支气管扩张并感染，或肺脓肿的抗炎症治疗，肺癌应采取化疗或早期手术等。
5．大咯血窒息的抢救：咯血由于失血过多致命者较少，而由于窒息致命者并不少见。因此，对窒息的认识与抢救是防止突然死亡的关键。如咯血病人突然感到胸闷难受、烦躁不安、端坐呼吸、血液咳出不畅，或在大咯血过程中咯血突然停止，并唇指发绀，呼吸急促，上腹部可有吸气性凹陷，目瞪口张，精神滞呆且有窒息现象，应立即抢救，措施如下：
(1)立即进行体位引流，排出支气管或气管内积血。如卧位时，将患者头颈部及上半身向下，取头低脚高位，或倒置45。～90。，以利排血。如牙关紧闭，应撬开牙关，去除口腔内血块，拍击背部，以利血块排出。
(2)必要时在直接喉镜下做气管插管吸出血块，或用支气管镜吸引血块。在紧急情况下可做气管切开，从套管内吸出血块，解除呼吸道阻塞。
(3)给氧吸入，浓度宜高，速度宜快，或加压给氧。
(4)应用呼吸中枢兴奋剂，如尼可刹米、山梗菜碱等。
(5)必要时人工或呼吸机辅助呼吸。
(6)如心跳停止，立即进行心脏复术。
(7)窒息解除后，应继续各种相应治疗措施，如纠正酸中毒，补充血容量，纠正休克，注意急性肾功能衰竭的发生和再度大咯血。亦可转院治疗。