冠心病的一级、二级预防

出处：按学科分类—医药、卫生 山东科学技术出版社《新编全科医生手册》第259页（2028字）

1．一级预防：冠心病的一级预防，即对危险因素的干预。公认的冠心病危险因素包括：男性，有过早患冠心病的家族史、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)浓度经重复测定仍＜0．9mmol／L(35mg／dl)、糖尿病，有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史，重度肥胖(超重≥30%)。除性别与家族史外，其他危险因素都可以治疗或预防。

(1)降低血压：血压升高、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病最主要的三个危险因素。目前强调在抗高血压治疗时需同时注意控制其他危险因素，因为血压升高易伴有高血脂、高血糖、纤维蛋白原升高以及心电图不正常。

(2)降低血清胆固醇：实验表明，只有维持较长时间的理想胆固醇水平，才能达到预防冠心病的发病或不加重冠心病的目的。建议主要通过非药物途径在人群中预防血脂升高。首先，应广泛开展卫生宣传。血清总胆固醇水平与冠心病有极显着的相关性。当总胆固醇在5．2～6．21mmol／L(200～239mg／dl)或(和)LDL－C为3．4～4．1mmol／L(130～159mg／dl)时，可采取非药物的干预，总胆固醇≥≥6．24mmol／L(240mg／dl)的高胆固醇血症者，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施。

(3)宣传戒烟和劝阻不吸烟：应采取各种措施向无烟社会迈进，例如，禁止青少年吸烟，提倡中年人戒烟，劝告老年人少吸或吸低毒烟等。

(4)减肥：主要是减少热量的摄入和增加运动量，超重和肥胖者应减少热量。但通过极低的热量摄入或完全饥饿以达到迅速减重的方法，是不可取的。

此外，因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期，故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖，预防血压升高及阻止儿童成为烟民。

2．二级预防：冠心病的二级预防，包括对患者及其家属的卫生教育，对动脉粥样硬化危险因素采取针对性措施，防止冠状动脉病变进展，药物或手术防治心肌缺血、左室功能不全或严重心律失常，对再梗死或猝死高危险者尽量减少易患因素。

(1)通过做好卫生宣传教育工作，使患者和家属对冠心病有所认识，在防治该病时给予积极配合。

(2)预防冠状动脉粥样硬化病变进一步发展或促其消退，措施如下：

①合理安排膳食：合理膳食以降低总脂肪、饱和性脂肪和胆固醇摄入，体重超重者要限制总热量，如血脂水平明显异常，可选用血脂调节剂。

②力劝吸烟者戒烟：吸烟可能诱发冠状动脉痉挛、血小板聚集，减低冠状动脉及侧支循环的储备能力，这些可使冠状动脉病变加重，易诱发再梗死。

③参加体力活动和锻炼。

④合并高血压病或糖尿病，应予以适当的控制。

(3)抗血小板治疗：血小板在动脉粥样硬化形成的过程中，以及在冠状动脉痉挛、血栓形成所导致的心肌缺血、心肌梗死或猝死中都起着重要作用。阿司匹林是廉价易得的抗血小板制剂，副反应低，便于长期应用，尤对男性预防再梗死的作用很明显。

(4)β－肾上腺素能阻滞剂，目前认为是心肌梗死后二级预防的有效药物。它可以降低心率而降低心肌耗氧量，预防心肌缺血及猝死。

(5)钙拮抗剂，对心绞痛治疗效果卓着，但应用于心肌梗死后二级预防效果较差。

(6)抗心律失常药物，β－受体阻断剂和胺碘酮预防猝死初见疗效，但目前预防猝死的注意点已从延缓传导转向抗交感神经兴奋、抗颤作用和延长心肌不应期的药物。

(7)心肌梗死后心绞痛的治疗，应在梗死后近期采用上述多种药物联合治疗，病情稳定后争取做冠脉造影，据病变情况选择冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术。

(8)心肌梗死合并有心力衰竭者预后较差，应作进一步检查明确引起心力衰竭的原因，以便考虑治疗对策。

冠心病心肌梗死后二级预防不仅能延长患者寿命，而且能提高生活质量和恢复工作能力，故应向每位患者积极宣传二级预防，从而有效地减少冠心病的病死率。